8月25日訊：國務(wù)院近日印發(fā)了《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，意見提出2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)50%以上，年底前覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)將有效減輕；到2017年建立起較為完善的大病保險制度。大病醫(yī)保給“看病貴”開了“一劑良藥”。而清遠(yuǎn)是廣東省大病醫(yī)保最早的試點城市之一。

清遠(yuǎn)是省內(nèi)最早試點城市之一

據(jù)了解，2012年，廣東省人力資源和社會保障廳明確清遠(yuǎn)市為城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保第一批試點市后，清遠(yuǎn)市于2012年12月制訂印發(fā)了《城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險實施辦法》和《商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險準(zhǔn)入和退出實施辦法》。2013年1月1日起正式實施，對參保人大病醫(yī)療費(fèi)用予以“二次報銷”。

該辦法是在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上建立的醫(yī)療保險制度，用于支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分和個人自付部分（不含起付標(biāo)準(zhǔn)）的二次補(bǔ)償。該保險由政府組織，商業(yè)保險公司承辦，實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平。凡參加清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，同時參加清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。

清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，當(dāng)時按每人每年26元，但并不需要參保人負(fù)擔(dān)，而是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余中撥轉(zhuǎn)，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)每年測算一次，并根據(jù)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與補(bǔ)充醫(yī)療保險的利潤情況和醫(yī)保結(jié)余基金劃轉(zhuǎn)情況，逐步提高支付比例。

《辦法》實施之初，清遠(yuǎn)市的基本醫(yī)療保險最高支付限額為16萬元，即在額度以內(nèi)第一次報銷以后余下的費(fèi)用，與超出16萬元部分的費(fèi)用疊加，就可以按照城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險資金來支付，上不封頂。

據(jù)了解，2013年當(dāng)年就已支付大病補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用8500萬元。而2014年城鄉(xiāng)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險（即“大病醫(yī)保”）參保人數(shù)約349.2萬人，大病醫(yī)?；緦崿F(xiàn)全覆蓋。全年收取大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)共計1.08億元，支付補(bǔ)充醫(yī)療保險金共計9798.91萬元，享受大病保險待遇達(dá)4.66萬人次。

籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年31元基本醫(yī)療保險最高限額提高到20萬元

經(jīng)過兩年的試行，清遠(yuǎn)市的大病醫(yī)保在一定程度上緩解了清遠(yuǎn)群眾“看病難”的問題，但同時，也凸顯了“大病醫(yī)保”自身的其他問題。

據(jù)公開報道，2013年度，清遠(yuǎn)市大病保險賠付金額與保費(fèi)總額相比，保險公司虧損了1000余萬元。出現(xiàn)虧損的原因，一是每年的發(fā)病人數(shù)難以預(yù)測，而每年的參保人數(shù)和金額是確定的；另外，清遠(yuǎn)市給予參保人的賠付標(biāo)準(zhǔn)是相對較高的，2013年城鄉(xiāng)居民和職工大病補(bǔ)充保險的賠付標(biāo)準(zhǔn)都是上不封頂。

清遠(yuǎn)市的政策在與市場磨合中，也在不斷完善。2014年清遠(yuǎn)市大病醫(yī)保的投保金額與2013年保持一致，仍為每人26元，但在賠付標(biāo)準(zhǔn)上，清遠(yuǎn)市做了調(diào)整。從2014年開始，城鄉(xiāng)居民大病保險最高限額50萬元，職工大病保險最高限額調(diào)整到60萬元。另外，大病保險的支付起點也從去年的7000元調(diào)整到了10000元。通過積極的政策調(diào)整，有效促進(jìn)了商業(yè)保險企業(yè)承保大病保險實現(xiàn)良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

而今年，清遠(yuǎn)的大病醫(yī)保再次根據(jù)實際情況進(jìn)行了調(diào)整。按每人每年一定標(biāo)準(zhǔn)籌集，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余中撥轉(zhuǎn)，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)每年測算一次，今年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年31元，較前兩年提高了7元。而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到20萬元。城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險資金，就是用于支付參保人基本醫(yī)療保險最高支付限額20萬元以上部分和基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)自付1萬元以上部分（不含起付標(biāo)準(zhǔn)）。

保障待遇方面，補(bǔ)充醫(yī)療保險資金支付區(qū)分為四個等級，一是，1萬元以上至2萬元（含2萬元）部分，大病保險資金支付50%；二是，2萬元以上至5萬元（含5萬元）部分，大病保險資金支付55%；三是，5萬元以上至10萬元（含10萬元）部分，大病保險資金支付60%；四是，10萬元以上到50萬元以內(nèi)，大病保險資金支付70%，最高實際支付限額為50萬元（含統(tǒng)籌基金支付20萬元）。異地住院的，支付比例相應(yīng)降低10%。

截至2015年6月底，全市城鄉(xiāng)居民大病保險參保人數(shù)353萬人，凡是參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，均同時參加了城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保率達(dá)到98%以上。城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險資金累計劃撥了25387萬元，待遇支出24450.5萬元，享受大病保險待遇108624人次。

案例

2013年，陽山縣參保人黃某因顱腦外傷并感染入住清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院及南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，全年發(fā)生總費(fèi)用44.19萬元，其中基本醫(yī)療費(fèi)用36.61萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付15.31萬元，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險資金支付12.97萬元，共計支付28.28萬元，報銷比例達(dá)到77.2%。