關(guān)于開展醫(yī)保費用智能審核工作的通知

(征求意見稿)

各定點單位：

為進一步保障參保人員合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)人力資源社會保障部《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部[2014]54號）、《浙江省人力資源和社會保障廳關(guān)于推進陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺建設(shè)的通知》（浙人社發(fā)[2014]85號）文件規(guī)定，決定自2015年7月1日起開展醫(yī)保費用智能審核?，F(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、范圍對象

市區(qū)開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。

二、主要內(nèi)容

依據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，結(jié)合物價相關(guān)規(guī)定、臨床診療規(guī)范等，建立醫(yī)療保險審核規(guī)則，由醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對定點單位上傳的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行全面及時審核，實現(xiàn)監(jiān)督標準化、智能化、精細化，提高基金使用績效。

三、智能審核規(guī)則

首批上線共16大類規(guī)則848個知識點（附件）。今后根據(jù)系統(tǒng)建設(shè)運行和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管情況，適時增加新的規(guī)則。新規(guī)則上線前至少提前一個月下發(fā)各定點單位,上線之后，再給予三個月的調(diào)整期，調(diào)整期按原審核辦法，智能審核結(jié)果不予扣款。

四、工作步驟

首批試點單位為湖州市第一人民醫(yī)院，調(diào)整期為2015年7-9月。第二批為市區(qū)其他三級醫(yī)院，調(diào)整期為8-10月。今年年底至明年年初，其他定點單位全部納入。

五、工作要求

一是統(tǒng)一思想認識。實施醫(yī)保費用智能審核工作，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點改革任務(wù)和熊建平副省長指示的重要舉措。各定點單位要強化信息系統(tǒng)建設(shè)，加強人員力量，做好醫(yī)生的宣傳解釋工作。

二是及時調(diào)整規(guī)范。各定點單位要對目錄匹配、收費標準進行全面清查,及時調(diào)整規(guī)范各項基礎(chǔ)工作，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用，確保上傳數(shù)據(jù)的及時、真實、準確、完整。同時要對照下發(fā)規(guī)則以及調(diào)整期審核結(jié)果，調(diào)整規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強化內(nèi)部控制，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，杜絕各類違規(guī)。

三是強化溝通協(xié)調(diào)。智能審核系統(tǒng)上線后，申訴、反饋、結(jié)算期仍按原辦法。各定點單位對審核結(jié)果要做到認真核實、申訴充分，盡快反饋。同時對確認的違規(guī)扣款，要認真查找原因，及時糾正，切實規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

四是實行定期通報。市社保局建立定期通報制度，將審核結(jié)果通報到各定點單位，并抄送衛(wèi)生等相關(guān)部門及市領(lǐng)導(dǎo)。

附件：醫(yī)療費用智能審核首批上線規(guī)則

2015年7月27日