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江蘇省鎮(zhèn)江：推進(jìn)工傷事故早期介入備案實現(xiàn)工傷醫(yī)療費用實時結(jié)算
2016-11-05 08:00:12
無憂保
按照人社部和江蘇省人社廳關(guān)于完善社會保障體系試點工作的要求，配合實施工傷醫(yī)療費用實時持卡結(jié)算工作，鎮(zhèn)江市開展了工傷事故早期介入備案試點工作,對工傷事故及時上報并快速認(rèn)定，從而實現(xiàn)實行工傷醫(yī)療費用實時結(jié)算。 初步建立了工傷備案和快速認(rèn)定制度 工傷保險醫(yī)療費實時結(jié)算的基礎(chǔ)是具備完善的工傷事故早期介入備案和快速認(rèn)定制度。為此鎮(zhèn)江市初步建立了工傷備案和快速認(rèn)定制度，明確要求用人單位應(yīng)當(dāng)在職工發(fā)生傷(亡)事故后，在24小時內(nèi)向工傷保險行政部門和工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告，重大傷亡事故應(yīng)隨時報告。報告內(nèi)容包括：單位名稱，傷亡職工姓名，事故發(fā)生時間、地點、經(jīng)過，受傷部位及程度，救治情況及報告人姓名、聯(lián)系電話。如參保單位未能在規(guī)定時限內(nèi)備案，在申報工傷待遇時，需書面說明未能及時上報的原因并經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可。用人單位及時申請工傷認(rèn)定，行政部門對及時備案和醫(yī)院上傳的疑似工傷情況，進(jìn)行快速取證，其中對信譽良好的企業(yè)提出的事實清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請可以當(dāng)時做出工傷認(rèn)定。已認(rèn)定工傷的工傷人員，入院治療時按照工傷人員的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行;對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的疑似工傷人員，住院治療時按照工傷人員的治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，如出院時被認(rèn)定為工傷，則用卡直接結(jié)算符合工傷“三大目錄”內(nèi)的費用，沒有被認(rèn)定為工傷的，按照自費正常結(jié)算。 積極探索和實行工傷醫(yī)療費用實時結(jié)算 鎮(zhèn)江市從2013年起,提出了開展工傷醫(yī)療費用實時結(jié)算的工作目標(biāo)。工傷醫(yī)療費實時結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)療和生育不同，醫(yī)療和生育結(jié)算系統(tǒng)只要判斷是否在參保和正常繳費狀態(tài)，就可以進(jìn)行醫(yī)療行為的發(fā)生。而工傷醫(yī)療費結(jié)算系統(tǒng)除了上述要素外，還需要行政部門認(rèn)定是否屬于工傷，以及疑似工傷如何處理、是否在醫(yī)療期、是否治療與工傷相關(guān)的部位等。為此，我們首先明確了工傷保險實時結(jié)算的范圍，必須是參保和正常繳費狀態(tài)的用人單位職工在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的情形;其次是從醫(yī)務(wù)人員對就診職工是否屬于工傷的初次判定、醫(yī)院的收院治療到用人單位的及時申報等方面，科學(xué)合理制定了實施步驟和方案;三是確定了定點合作醫(yī)療機(jī)構(gòu),并制定了定點醫(yī)院的考核辦法;四是對醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定了工作流程;五是借助于“金保工程”開發(fā)了軟件系統(tǒng)。經(jīng)過不斷探索，通過多方配合，在金保工程系統(tǒng)里增加了工傷醫(yī)療費實時結(jié)算系統(tǒng)，同時定點醫(yī)院也完成相應(yīng)配套系統(tǒng)，工傷保險的“三個目錄”完整的植入結(jié)算系統(tǒng)。經(jīng)過軟件開發(fā)、測試和試運行期間的調(diào)試，最后在試點醫(yī)院運行。 加大工傷事故早期介入備案工作宣傳力度 用人單位發(fā)生工傷事故后，往往把主要精力放在忙于傷者的治療和其它相關(guān)工作，而工傷認(rèn)定申請工作相對滯后，所需的材料遞交不及時，甚至是傷者已經(jīng)結(jié)算醫(yī)療費出院后，才開始提出工傷認(rèn)定申請。為此我們積極開展相關(guān)宣傳工作，在媒體上宣傳工傷事故早期介入備案試點的有關(guān)要求;通過集中宣傳咨詢活動介紹工傷保險醫(yī)療費實時結(jié)算的有利作用;深入用人單位實地宣傳有關(guān)政策;會同市安監(jiān)部門舉辦了企業(yè)安全知識和工傷預(yù)防培訓(xùn)班，共計培訓(xùn)大中型企業(yè)業(yè)務(wù)骨干1000余人，重點講解了工傷預(yù)防、工傷備案和工傷快速認(rèn)定政策與流程;在定點醫(yī)院舉辦了數(shù)期工傷保險知識培訓(xùn)班，針對急診科、收費處、重點科室的人員，宣講工傷保險知識，明確要求床位主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)在工作場所內(nèi)因工作原因受到事故傷害的疑似工傷人員，通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行上報，并按照工傷保險的要求進(jìn)行治療。 通過工傷事故早期介入備案、實現(xiàn)了工傷保險基金由原來的事后補(bǔ)償，做一個被動“買單者”，向早期參與事故調(diào)查、早期規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理治療、早期發(fā)現(xiàn)事故隱患的主動“服務(wù)者”的角色轉(zhuǎn)型，取得了明顯的成效。一是加大了工傷認(rèn)定的準(zhǔn)確性，降低了工傷認(rèn)定案件的行政訴訟率。2013年市直工傷行政訴訟案件24例，較2012年下降35%。2014年在此基礎(chǔ)又有所下降;二是通過加大對定點醫(yī)院的考核力度，可以抑制過度醫(yī)療及其它醫(yī)療資源的浪費，做到合理治療。2013年鎮(zhèn)江市醫(yī)療價格進(jìn)行了調(diào)整，總?cè)司t(yī)療費較2012年上漲20%，而試點運行醫(yī)院的工傷醫(yī)療費上漲15%左右，低于平均水平5個百分點;三是減輕了用人單位的負(fù)擔(dān)，用人單位無須墊付巨大的醫(yī)療費，也控制了工傷保險藥品目錄外的費用，有效分散了用人單位的工傷風(fēng)險;四是保障了因工作遭受事故傷害的職工及時獲得醫(yī)療救治，促進(jìn)了工傷康復(fù);五是通過早期事故調(diào)查，分析事故發(fā)生的原因，提出防范措施，并結(jié)合向用人單位開展工傷預(yù)防宣傳工作，及時消除事故隱患，減少和防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生;六是減輕了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)療費審核的準(zhǔn)確性。 鎮(zhèn)江市在實際工作中也遇有一定問題，主要反映在一是部分用人單位未及時向人社部門提出工傷認(rèn)定申請，影響快速認(rèn)定工作的開展;二是工傷事故信息來源不及時、渠道不暢通、情況不準(zhǔn)確，加之受人員、經(jīng)費、裝備、技術(shù)等經(jīng)辦力量不足的制約，導(dǎo)致實行工傷事故早期介入備案工作存在一定難度;三是法律法規(guī)支撐度不夠，目前尚無法律法規(guī)條款明確要求實行工傷事故早期介入備案，對不及時上報的處罰存在欠缺，當(dāng)前工作還停留在引導(dǎo)層面上;四是與安監(jiān)、公安、衛(wèi)生等部門的聯(lián)動機(jī)制尚不完善;五是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生對工傷保險政策的掌握有待加強(qiáng);六是治療工傷過程中，對非治療工傷的醫(yī)療費如何區(qū)分及結(jié)算存在一定問題。 為確保工傷事故早期介入備案和工傷醫(yī)療費實時結(jié)算工作的有效開展，在當(dāng)前法律法規(guī)尚無規(guī)定的情況下，應(yīng)當(dāng)多在政策引導(dǎo)上多下功夫。一是加大宣傳力度，通過多種形式宣傳有關(guān)政策和要求，適當(dāng)通過工傷保險基金費率浮動、工傷醫(yī)療費實時結(jié)算等經(jīng)濟(jì)杠桿和評先評優(yōu)工作，引導(dǎo)用人單位自覺上報事故發(fā)生情況，及時提出工傷認(rèn)定申請：二是建立健全與安監(jiān)、公安、衛(wèi)生等相關(guān)部門多方密切配合的聯(lián)動機(jī)制;三是開發(fā)應(yīng)用軟件，實現(xiàn)工傷認(rèn)定網(wǎng)上申請，為實行工傷事故早期介入備案提供技術(shù)支撐;四是進(jìn)一步完善工傷醫(yī)療費先行支付的方法;五是強(qiáng)化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核檢查力度;六是針對經(jīng)辦力量不足的情況，試行政府購買服務(wù)，試點引入第三方機(jī)制，積極探索和發(fā)揮商業(yè)保險公司在工傷事故早期介入和工傷快速認(rèn)定中的作用，促進(jìn)工傷事故早期介入備案和實時工傷醫(yī)療費結(jié)算工作不斷完善。
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