案例

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　　醫(yī)院變造就診記錄、套用醫(yī)師名義騙保

　　案情回放：今年5月，市醫(yī)保監(jiān)督所執(zhí)法人員通過醫(yī)療保險實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)費(fèi)用趨勢變化發(fā)現(xiàn)，西青區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診藥品費(fèi)和治療費(fèi)增幅較大。通過進(jìn)一步篩查，執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔科上傳的低位骨埋伏阻生智齒摘除術(shù)的“數(shù)量”欄目下出現(xiàn)0.3、0.4、0.8例手術(shù)等不足1例手術(shù)的數(shù)量，疑似該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未真正為患者做手術(shù)。同時，執(zhí)法人員在了解醫(yī)師出診情況時發(fā)現(xiàn)，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心李某某、高某某和翟某某三位醫(yī)師的出診天數(shù)及接診次數(shù)呈現(xiàn)異常，另外有大量微波治療骨科疾患和醒腦開竅針刺法的醫(yī)保費(fèi)用上傳記錄，具有違規(guī)騙取醫(yī)保基金的重大嫌疑，遂按執(zhí)法流程立案調(diào)查。

　　執(zhí)法人員持檢查通知書于2015年5月對該衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行實(shí)地檢查。針對實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上傳低位骨埋伏阻生智齒摘除術(shù)數(shù)量出現(xiàn)0.3、0.4、0.8例手術(shù)的情況，檢查了口腔科，并約談了該科室醫(yī)師李某某，核查其實(shí)際手術(shù)情況與上傳的“低位骨埋伏阻生智齒摘除術(shù)”不符，醫(yī)師李某某存在串換手術(shù)項(xiàng)目的違規(guī)行為。針對李某某、高某某和翟某某三位醫(yī)師出診天數(shù)及接診次數(shù)超出正常的情況，檢查了醫(yī)師工作站，發(fā)現(xiàn)該三位醫(yī)師均未在崗。經(jīng)調(diào)查，當(dāng)日李某某醫(yī)師工作站被其助理醫(yī)師周某冒用，高某某醫(yī)師工作站被醫(yī)師王某冒用，翟某某醫(yī)師工作站被醫(yī)師劉某冒用，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在冒用醫(yī)師工作站的違規(guī)行為。針對大量微波治療骨科疾患的醫(yī)保費(fèi)用上傳記錄的情況，檢查了中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等科室，發(fā)現(xiàn)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅有微波治療儀，可以開展微波治療（每次收費(fèi)10元），而這些科室將所有微波治療項(xiàng)目均以微波治療骨科疾患（每次收費(fèi)30元）上傳費(fèi)用，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在高收費(fèi)的違規(guī)行為。針對大量醒腦開竅針刺法費(fèi)用上傳記錄的情況，對醫(yī)師醒腦開竅培訓(xùn)證進(jìn)行核實(shí)，發(fā)現(xiàn)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師呂某某未取得醒腦開竅針刺治療資質(zhì)，該醫(yī)師存在違規(guī)為患者開具醒腦開竅針刺法的違規(guī)行為。

　　經(jīng)調(diào)查核實(shí)，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在變造參保人員就診記錄、套用備案醫(yī)師名義申報醫(yī)藥費(fèi)用和以其他手段騙取社會保險基金支出的醫(yī)保違規(guī)行為。

　　處理結(jié)果：根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第四十九條第一款第（一）、（五）項(xiàng)規(guī)定，責(zé)令該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心退回騙取的醫(yī)療保險金43868.59元；處騙取金額2倍的罰款，共計(jì)87737.18元。

　　案例

　　2

　　醫(yī)院降低住院標(biāo)準(zhǔn)套取醫(yī)?；?/P>

　　案情回放：2014年10月，媒體報道津南區(qū)某民營醫(yī)院每天免費(fèi)接送附近小區(qū)不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的老人到醫(yī)院住院，免費(fèi)做各項(xiàng)檢查，出院時用社?？ńY(jié)算。市醫(yī)保監(jiān)督所了解到這一情況后，查詢發(fā)現(xiàn)該院是2013年新定點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險患者較少，主要是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險患者，門診量及住院量較大。

　　在隨后進(jìn)行的現(xiàn)場檢查中，執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)，因媒體曝光，醫(yī)院里異常冷清，沒有住院的老人，但經(jīng)調(diào)取該院住院病歷，發(fā)現(xiàn)其中6份病歷存在降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治患者的違規(guī)行為。該院三層住院病房、兩個護(hù)理部、88張床位，每天有交接班記錄，有每天的輸液醫(yī)囑核對單，并且有輸液時間及當(dāng)班護(hù)士簽字，醫(yī)生有白班和夜班的交接班記錄 ，一次性輸液器進(jìn)貨單據(jù)顯示其進(jìn)貨量比實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)上傳數(shù)量多。約談院長后確認(rèn)該6份病例的“患者”并不符合住院標(biāo)準(zhǔn)，但仍辦理了住院手續(xù)，虛開診療項(xiàng)目，給予每人現(xiàn)金、藥品等實(shí)惠。

　　經(jīng)核實(shí)確認(rèn)，該醫(yī)院存在將不符合住院條件的參保人員收入住院治療騙取醫(yī)保基金支出的違規(guī)行為，共涉及醫(yī)?；鹕陥蠼痤~32500.51元，涉及支付金額21554.21元。

　　處理結(jié)果：根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第四十九條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定，責(zé)令該院退回騙取的醫(yī)保資金21554.21元，并處騙取金額2倍的罰款，共計(jì)43108.42元。

　　案例

　　3

　　冒用醫(yī)保服務(wù)藥師工作站騙保

　　案情回放：今年1月，市醫(yī)保監(jiān)督所接到群眾舉報，津南區(qū)某民營藥店存在冒用醫(yī)保服務(wù)藥師工作站騙取醫(yī)保基金的違規(guī)行為。經(jīng)實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)查詢，該藥店醫(yī)保服務(wù)藥師本人就醫(yī)時間與其工作站費(fèi)用申報時間存在大量重疊的異常情況，遂按執(zhí)法流程進(jìn)行立案調(diào)查。

　　執(zhí)法人員持檢查通知書于2月15日對該藥店進(jìn)行實(shí)地檢查。檢查過程中發(fā)現(xiàn)，該藥店醫(yī)保服務(wù)藥師胡某某未在藥店工作且有大量醫(yī)保費(fèi)用上傳。經(jīng)進(jìn)一步核實(shí)發(fā)現(xiàn)，藥師胡某某有多次在某家醫(yī)院就診記錄，在同一時間內(nèi)該藥店仍使用胡某某藥師工作站為醫(yī)?；颊呤鬯幍纳蟼饔涗?。執(zhí)法人員對藥師胡某某及該藥店負(fù)責(zé)人張某某進(jìn)行約談核實(shí)，在事實(shí)和證據(jù)面前均承認(rèn)違規(guī)行為。

　　經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，該藥店存在冒用備案藥師名義申報醫(yī)藥費(fèi)用的醫(yī)保違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；鹕陥蠼痤~30247.42元，醫(yī)?；鹬Ц?2685.6元。

　　處理結(jié)果：根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第五十條第（六）項(xiàng)規(guī)定，責(zé)令該藥店退回騙取的醫(yī)療保險金22685.6元；并處騙取金額2倍的罰款，共計(jì)45371.2元。

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