醫(yī)療保險基金風險預警監(jiān)控體系建設的探討

　　醫(yī)保基金風險預警監(jiān)控體現(xiàn)是基于現(xiàn)有醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，通過對相關業(yè)務及財務數(shù)據(jù)的處理，實現(xiàn)風險監(jiān)測預警功能的輔助決策系統(tǒng)。實現(xiàn)計算機智能處理與人工干預相結合，動態(tài)監(jiān)測，通過監(jiān)控分布在基本醫(yī)療保險各個經辦環(huán)節(jié)的風險控制點實現(xiàn)基金風險預警和監(jiān)控。

　　一、建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風險預警監(jiān)控體系的意義

　　醫(yī)療保險制度改革是一項民生工程，涉及政府責任，同時關系參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構切身利益。建立基金預警監(jiān)控體系就是要對醫(yī)療保險基金的收入、分配和使用過程中出現(xiàn)的問題進行實時評價，提出預警分析進行糾正，避免和預防醫(yī)療保險基金在運作過程中，因基金運作存在的內外因素而導致的醫(yī)療保險基金運行失控或出險，以達到未雨綢繆、防患于未然的效果，為科學決策，為提出對策、完善政策提供依據(jù)，確保醫(yī)療保險基金處于健康、平穩(wěn)、安全、良性的運行狀態(tài)。

　　二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風險預警監(jiān)控體系的管理模式

　　現(xiàn)有醫(yī)療保險信息系統(tǒng)能夠實時獲得業(yè)務及財務數(shù)據(jù)，這為建立基金風險預警監(jiān)控體系提供了數(shù)據(jù)基礎，但數(shù)據(jù)量大、涉及環(huán)節(jié)多，故體系的建立應基于多部門的協(xié)調運作，這就需要將預警監(jiān)控體系的相關管理職能分解，形成由統(tǒng)一協(xié)調指揮，各業(yè)務科室按職能分別管理的多層次預警監(jiān)控管理體系。

　　三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風險預警監(jiān)控體系的決策支持功能

　　利用計算機對醫(yī)療保險信息進行綜合處理、為管理者提供及時、準確、適用的決策建議，該系統(tǒng)利用計算機在大量數(shù)據(jù)處理過程中自動組織協(xié)調“數(shù)據(jù)”和“對策”，分析并提供決策支持建議。預警監(jiān)控系統(tǒng)具有以下特性：

　　1、預警監(jiān)控體系具有智能性

　　利用計算機預設程序，實現(xiàn)數(shù)據(jù)庫信息與相關決策的信息集成與共享，分析經辦數(shù)據(jù)及匹配相關對策，對日常工作發(fā)現(xiàn)的、可能重復出現(xiàn)的、帶有一定共性的事件構成實現(xiàn)計算機智能處理。

　　2、預警監(jiān)控系統(tǒng)提供決策支持

　　預警監(jiān)控系統(tǒng)既可以提供綜觀全局的決策支持，也可對參保單位、參保人員以及定點醫(yī)療機構所采取的相對“個性”行為進行分析，提供決策支持。

　　3、預警監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)量化功能

　　利用計算機對于指定的數(shù)字處理具有極高的敏感性和準確性，從龐大的數(shù)據(jù)庫中準確篩選出符合要求的事件，這就要求數(shù)據(jù)庫中的信息具有細化、量化指標。即：充實數(shù)據(jù)庫必須將日常工作中遇到的相應事件轉換為對相應指標的細化、量化的描述。

　　四、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風險預警監(jiān)控體系的設定原則

　　預警監(jiān)控指標的設定是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風險預警監(jiān)控體系的基礎，指標設定的好壞直接影響著決策支持的敏感性和正確性。設立的指標應能及時把握矛盾的主要方面、鎖定工作要點，合理地評價工作績效，為下步建立風險管理體系奠定基礎。建立科學的、敏感的、可行的指標體系是監(jiān)控預警工作的基礎，設定指標應遵循以下四個原則。

　　1、全面原則

　　醫(yī)療保險涉及面廣，是一項復雜的社會系統(tǒng)工程，僅憑一兩項指標，不足以統(tǒng)攬全局。要全面反映醫(yī)療保險績效情況，需要把握住有規(guī)律性、能反應共性問題的指標。做到指標具體、全面。

　　2、可操作原則

　　設定的指標應從實際工作出發(fā)，選擇易獲取、易量化、具體明確的指標，對于一些定性指標，因受主管意愿作用，如不能量化，盡量不用。具體操作中所有風險指標盡可能實現(xiàn)細化、量化。

　　3、客觀原則

　　醫(yī)療保險是一項很具體實際的工作，指標體系應能反映醫(yī)療保險工作的實際情況，對于一些特異性的指標應予以注明。

　　4、動態(tài)性原則

　　風險指標體系在一定時間內是相對穩(wěn)定的，但作為一個經常性、長期性的工作，必須是動態(tài)的，應隨著客觀實際的變化做適當調整。

　　五、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風險預警監(jiān)控體系的運用

　　具體運用中，采用指標分級管理、設定警戒區(qū)域、設置權重系數(shù)以及動態(tài)調整等方法相結，科學、可靠操作。

　　1、指標分級管理

　　在風險指標體系基礎上，依照各指標的實際特點，將指標分為等級管理。

　　將影響整個醫(yī)療保險運作的、能從各角度直接反映醫(yī)療保險風險的指標，如統(tǒng)籌基金結余比重、使用頻率較高藥品等，這類指標要盡可能量化，對其反映出的問題由中心統(tǒng)一控制、管理。

　　將只反映某一層面問題而不能反映風險的指標，如當月新增參保人數(shù)等，對這類指標反映出的問題由各科室自行控制、管理。

　　2、設定警戒指標

　　依據(jù)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，量化指標，設定警戒，分出風險等級及相應處理措施，如：安全區(qū)域不做處理；可能存在風險區(qū)域，應事先予以防范；風險程度高區(qū)域，應積極采取有效措施防范風險；

　　3、設置指標權重系數(shù)

　　根據(jù)各指標對基金的影響程度，為其設定權重系統(tǒng)，最后綜合得出該時期基金的風險程度。

　　4、動態(tài)調整風險指標

　　影響基本醫(yī)療保險基金運作的各因素不斷發(fā)展和變化，這就要求預警體系及時把握相關情況的變化，適時調整指標或其相應的設置。

　　六、統(tǒng)一調度，協(xié)同管理，有效發(fā)揮城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風險預警監(jiān)控體系的作用

　　城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風險預警監(jiān)控體系分級管理，各管理層次相對獨立、各司其職的執(zhí)行預警監(jiān)控職能，從全局上把握問題本質，為發(fā)揮各部門之間的協(xié)同效應，解決部門之間信息溝通不暢的問題，成立相對獨立于各科室的基金預警監(jiān)控統(tǒng)一調度小組是一個切實可行的辦法。

　　建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金風險預警監(jiān)控體系是一項復雜的系統(tǒng)工程，它的建立與運用，需要在實踐中不斷探索、不斷完善。