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作為社保中兩個重要的保險基金，部分地方養(yǎng)老保險基金與醫(yī)療保險基金都出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，無疑讓人有些憂慮。關(guān)于養(yǎng)老金收不抵支的原因有很多，這里不再贅述。多地醫(yī)保基金何以也收不抵支？地方有關(guān)官員道出三個原因:一是老年人口醫(yī)保支出占比加大，二是大處方、藥品耗材及檢查費用加劇支付壓力，三是欺詐騙保等行為。
這三個原因總結(jié)比較到位。很顯然，在我國進入老齡化社會的背景下，老年人口醫(yī)保支出占比加大是一種正?，F(xiàn)象，很難從這方面去“節(jié)流”。只能圍繞第二、第三個原因“做文章”。對于第二個原因，只能采取控費的做法，即控制醫(yī)療費用不合理增長，以減少醫(yī)保支付壓力。不久前，多部委已經(jīng)印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，靜觀其效。
對于第三個原因，只能采取堵漏的辦法。從來看，欺詐騙?，F(xiàn)象的確很多，比如某省從縣醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室再到私立醫(yī)院均查出存在套騙新農(nóng)合資金的行為。可見，監(jiān)管存在不少漏洞。而智能監(jiān)控似乎被當(dāng)成“堵漏神器”，不但人社部印發(fā)了《關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，多地還上馬了醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，從湛江的實踐來看效果不錯。
人工審核效率低下、效果不佳，在智能化時代的確有必要借助技術(shù)手段進行監(jiān)控。但我們也要意識到，智能監(jiān)控的效果也是有限的，一方面是智能監(jiān)控系統(tǒng)一般在騙保行為發(fā)生過程中或者發(fā)生后才能發(fā)現(xiàn)問題，滯后意味著要為騙保付出一定成本。另一方面，再完善的技術(shù)監(jiān)控恐怕也有某些漏洞。因此，智能監(jiān)控只是堵漏手段之一，醫(yī)保基金要堵漏必須做好“大文章”。
所謂“大文章”，意思是說，從事前預(yù)防到過程監(jiān)督再到事后監(jiān)督、追責(zé)，要形成一套完善的治理體系。欺詐騙保是患者、醫(yī)生、醫(yī)院相互配合的行為，首先有必要搞清楚這三方聯(lián)手“作案”的真正原因，然后“對癥下藥”。比如公立醫(yī)院參與騙保，不僅是因為貪婪，也是因為公立醫(yī)院改革、財政補助不到位，那么，預(yù)防公立醫(yī)院騙保就應(yīng)該從加快改革、落實補助入手。
過程監(jiān)督也不能完全依賴技術(shù)手段。雖然實踐證明智能監(jiān)控效果顯著，但也不能忽視其他監(jiān)督手段的作用，比如，患者住院認定權(quán)、處方權(quán)、檢查化驗權(quán)都在醫(yī)生手里，如何監(jiān)督醫(yī)生就值得深入研究，而智能監(jiān)控未必能發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的所有問題。因此，必須圍繞病人的入院審查、診療過程、藥品比例、出院報銷構(gòu)建系統(tǒng)的監(jiān)督體系，包括鼓勵社會監(jiān)督。
事后監(jiān)督也不可缺少，比如審計監(jiān)督、紀檢監(jiān)督、媒體監(jiān)督也是治理騙保的有效手段。當(dāng)然，公眾更關(guān)注的是，事后如何追責(zé)。雖然去年將騙保行為納入刑法詐騙公私財物范圍，數(shù)額較大將以詐騙罪論處。一些地方法院也對騙保人員判刑，但相比廣泛存在的騙?，F(xiàn)象，受到處罰的并不多。另外，對失職的醫(yī)保監(jiān)管者是否一個不少的問責(zé)，也值得反思。
總之，醫(yī)?；鹱鳛槔习傩盏摹熬让X”，必須要在“節(jié)流”上做足“文章”，尤其要在堵漏上做好“大文章”，不讓老百姓為“救命錢”憂慮。
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