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紅幕揭開一塊藍色牌匾顯現出來時，馮志強臉上露出了笑容。這個牌匾上顯示的機構，是其醞釀兩年、籌備了三個月的開創(chuàng)性新組織，也讓他一直牽頭“操刀”的醫(yī)?！罢拷Ｊ健保~上了一個新的臺階。
9月14日，在廣東湛江市灣南路的湛江市社會保險基金管理局的三樓中，“湛江醫(yī)保第三方支付評審中心”（以下簡稱“評審中心”）正式揭牌運行。這塊牌匾意味著湛江醫(yī)保把基金審核、支付、評價，甚至為參保人提供服務的功能委托給獨立專業(yè)的第三方機構來實施，而醫(yī)保部門則更專心制定相關政策、進行監(jiān)管等。
“委托（評審中心）要達成四個目標，即防止基金跑冒滴漏、控制醫(yī)療費用不合理增長、對分級診療起促進作用、政府轉變職能?！弊鳛檎拷?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhengce/1219044/">社會保險基金管理局局長，馮志強非常清楚把醫(yī)?；鸸芾砦薪o第三方專業(yè)機構的意義。
事實上，這意味著一直備受中央高層重視的醫(yī)?！罢拷Ｊ健边M入了2.0階段。所謂醫(yī)保的“湛江模式”是指，2009年開始湛江醫(yī)保引入商業(yè)險機構經辦，并且理順了醫(yī)保管理體系，即新農合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統一劃歸醫(yī)保局管理，形成了全民醫(yī)保體系。為此，得到上至國務院總理的“點贊”。
2015年3月25日，李克強總理在國務院常務會議上，談到廣東湛江的醫(yī)改實踐時提到，該做法既減輕了財政壓力，還提高了報銷上限，讓老百姓(603883,股吧)切實得到了實惠。
而此番湛江市將醫(yī)保基金經辦和參保人健康服務確定為公共服務，采取協議委托的方式，全權外包給第三方專業(yè)機構，使得“湛江模式”迭新進入2.0模式。
這一模式背后是醫(yī)療信息化專業(yè)公司的中國版PBM業(yè)務浮出水面。
2009年起，在新醫(yī)改的大背景下，海虹控股(000503,股吧)（000503.SZ）啟動了PBM業(yè)務。核心是通過“醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_”，提高醫(yī)保基金的監(jiān)管能力，即加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，直指開大處方、重復檢查、濫用藥品，甚至“騙?！钡刃袨椤Ｍ瑫r在其“臨床知識庫”核心技術和醫(yī)療大數據積累下，為醫(yī)保在支付醫(yī)療服務、藥品采購提供協商定價方面，提供技術支撐。
目前各地區(qū)醫(yī)保部門面臨支付壓力不斷增大的命題，急需改變粗放式管理模式，與海虹控股所能提供的業(yè)務不謀而合，為此得到了各地方醫(yī)保部門的認可，從而成為醫(yī)保推動醫(yī)改進程的重要手段。
海虹控股方面表示，截止到目前，其醫(yī)保基金監(jiān)管系統和應用模式已在全國18個省的60多個地市的社保部門投入運行，包括杭州、廣州、湛江、鄭州、武漢、南昌、長沙、成都、?？?、天津、蘇州、荊州等，覆蓋醫(yī)保人群4億多。
其中，海虹控股下屬子公司廣州中公網醫(yī)療信息科技有限公司參與的醫(yī)保湛江2.0模式，更是突破了醫(yī)?；饘徍丝刭M范圍，走向了全面承接醫(yī)保部門的基金管理和為參保人提供服務的功能。鑒于醫(yī)保湛江模式一直處于高層關注的范圍，其2.0模式具有全國推廣的示范意義。
在積累了相比其他第三方機構難以獲得的健康醫(yī)療大數據的基礎上，作為醫(yī)療信息化的樣本觀察公司，海虹控股深掘醫(yī)保精細化管理的商業(yè)模式顯出了輪廓。
高層點贊的“湛江模式” 為何升級？
“三保合一”的管理體制和委托第三方機構（商業(yè)保險機構）經辦的創(chuàng)新，是醫(yī)保湛江模式備受關注的核心內容。
伴隨著新醫(yī)改進入新時期，湛江醫(yī)保決策者們又把湛江模式推到了更新階段。
“如果說當年創(chuàng)新是迫于形勢（即醫(yī)保覆蓋人群迅速擴大，經辦人員短缺），那么今日創(chuàng)新則屬于新形勢下的主動探索?！痹?4日的“評審中心”揭牌儀式暨學術交流會上，馮志強表示湛江醫(yī)保管理部門之所以選擇第三方評審中心，在于三點原因，即國務院常委會提出如何用大數據來提高政府監(jiān)管能力；防范醫(yī)保基金跑冒滴漏；參保者服務不到位。
“相比其他經濟發(fā)達地區(qū)，湛江醫(yī)保運行模式之所以走在全國前列，一是現實壓力，二是地方決策者有創(chuàng)新意識和擔當，三是模式受到高層重視，希望繼續(xù)探索?！闭拷數匾晃挥^察人士如此分析。
該人士表示，所謂“現實壓力”，可以體現在以下方面：
首先，仍然沒有解決管辦分離的問題。其次，醫(yī)保信息化程度不高，無法滿足日益劇增的業(yè)務需求。第三，經辦力量普遍薄弱，仍然沒有解決精細化管理難題。無論是政府醫(yī)保經辦部門還是商業(yè)保險經辦部門，經辦能力均有待提高。其共同的缺陷就是缺乏專業(yè)化（尤其是涉及臨床醫(yī)學等專業(yè)知識）、智能化和精細化醫(yī)?；鸸芾淼哪芰Α?br>
為此，湛江醫(yī)保希望再次通過與專業(yè)化第三方機構合作，解決上述各地醫(yī)?；鸸芾硭媾R的共性問題。
2015年6月，湛江市社會保險基金管理局通過招標程序，引入海虹控股下屬子公司廣州中公網醫(yī)療信息科技有限公司，雙方簽署《湛江市醫(yī)療保險第三方服務委托協議》，并決定成立“湛江醫(yī)保第三方支付評審服務中心”。該協議中包含7大類：個人健康檔案、醫(yī)保智能終端服務、個人就醫(yī)輔助、異地就醫(yī)、就診指導、醫(yī)藥談判機制、基金監(jiān)管服務。
歸納起來就是三大方面的服務內容，即基金智能審核、支持醫(yī)保決策、參保人健康服務。
“湛江模式2.0從內容、深度、難度和價值上，都具有深刻意義?！敝猩酱髮W社會保障研究中心主任申曙光表示，在社會管理和公共服務領域，政府購買服務是大勢所趨，通過專業(yè)性機構或工具，可以化解目前醫(yī)療體制中的各方矛盾，如參保人與醫(yī)保、醫(yī)保與醫(yī)院之間等。
事實上，湛江模式2.0已在其他地方推廣復制。2015年7月23日，海虹控股與貴州遵義市社保局簽署了醫(yī)?；饘徍?、評價服務協議。
中國版PBM模式浮出水面
隨著中國新醫(yī)改的推進，非政府的第三方專業(yè)機構扮演著越來越重要的角色，其通過商業(yè)的力量客觀上撬動了體制頑疾。
醫(yī)藥福利管理（PBM）是美國管理式醫(yī)療體系的產物，在美國現在幾乎形成了一個獨立的產業(yè)。PBM公司根據處方電子數據及對應的報銷水平結算賬單，其職能主要是確?；颊吲R床用藥能獲取最大的效益。
和其他互聯網醫(yī)療概念的商業(yè)公司一樣，海虹控股從2009年起開始涉足PBM業(yè)務，試圖在中國醫(yī)療體制改革的大勢中尋找價值鏈條。
“PBM業(yè)務的核心是作為醫(yī)?；鸬谌椒丈?，可以將產業(yè)鏈條中的制藥商、經銷商，醫(yī)院與藥房、保險公司之間利益協調好，能夠實現真正意義上的提高醫(yī)保資金使用效率，是核心競爭力，而這也是變現的核心優(yōu)勢。”國海證券(000750,股吧)在調研海虹控股后分析稱。
由于中國屬于政府主導的社會醫(yī)保體制，因而在中國每一個試圖挖掘PBM業(yè)務的機構，都繞不開各地醫(yī)保管理部門，只有摸準醫(yī)保部門管理需求的機構，才能具備深耕這一領域的條件。
國海證券分析稱，小而美的互聯網思維產品在政策壁壘下很難生存，現階段能夠先跑出來的還是在政府端具備卡位優(yōu)勢的公司。海虹控股抓住醫(yī)保支付方——醫(yī)保局，從控費卡位布局，同時具備每單審核的能力。因此，海虹控股的布局核心不是數據變現，而是卡位資源變現。這個卡位資源體現在公司從單純?yōu)檎峁┛刭M的公司轉變?yōu)橄鄬Κ毩⒌尼t(yī)保費用管理第三方，即“湛江模式2.0”。
這也意味著，海虹控股從醫(yī)療信息化服務商升級醫(yī)保管理服務商，未來具有很大的挖掘價值鏈條的想象空間。
首先，由于可以全程監(jiān)控參保者就醫(yī)和醫(yī)院處方，當相關醫(yī)療數據（疾病發(fā)病率、醫(yī)藥療效等）積累到一定程度后，就能對醫(yī)藥廠商和供應商具有議價能力，甚至可以代理醫(yī)保管理部門去跟醫(yī)院談判協商醫(yī)療服務價格。
其次，借助其臨床知識庫與實時審核數據積累，助力分級診療落地。并通過健康管理檔案精準定位用戶，提供個性化服務。
“個人數據和整體數據（人群疾病情況）都有，做健康管理就不是紙上談兵了?！鄙晔锕馊绱伺袛嗪：缈毓稍卺t(yī)保審核領域的相關產業(yè)空間。
顯然，海虹控股積累的相關醫(yī)療數據與“臨床知識庫”將是一座金礦。而最可行、最有想象空間的是與商業(yè)保險機構的合作商機。
“（海虹控股）與商保合作，合作模式不是賣數據，即所謂的僅僅在保險產品設計前賣數據，核心是要做打包的TPA服務（產品清算、醫(yī)院落地服務、審核服務）。通俗地說，海虹控股可以將商保服務導入到醫(yī)院中，一方面提高醫(yī)院資源有效配置，提高醫(yī)院收入；一方面投保用戶享受更優(yōu)質的服務；保險公司賠償費用可以得到有效控制?！眹ＷC券預測海虹控股與商保合作將是一整套產品體系。
無論空間在哪里，健康產業(yè)長鏈條的特性，考驗著參與者的耐心。
“（審核系統與第三方服務）覆蓋人群后，價值鏈空間有無限想象?！焙：缈毓筛笨偛蒙瞎儆缽妼?1世紀經濟報道記者表示，健康產業(yè)的鏈條比較長，如果只做鏈條上的一個環(huán)節(jié)，容易被各方擠壓。同時，醫(yī)療健康產業(yè)“落地”很沉、很專業(yè)，需要大量的落地執(zhí)行人員， “更關鍵是我們對政策理解透徹，并且走在政策前面?！?
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