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據(jù)介紹，中國(guó)人壽江門分公司將醫(yī)療(大病)保險(xiǎn)服務(wù)窗口直接開設(shè)到了醫(yī)院，只要是江門的參保患者，患大病在醫(yī)院治療期間，經(jīng)保險(xiǎn)公司審核通過的醫(yī)療費(fèi)用直接兌現(xiàn)，患者只需要支付報(bào)銷范圍以外的開支。
去年以來，中國(guó)人壽通過創(chuàng)新家庭醫(yī)生試點(diǎn)，打造江門市大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的品牌模式。經(jīng)過一年來的不懈努力，已逐漸形成特有的大病保險(xiǎn)“江門模式”，樹立了政府、社保、衛(wèi)生、醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司互信合作模式的典范。中國(guó)保監(jiān)會(huì)副主席黃洪認(rèn)為“江門模式”比“湛江模式”更進(jìn)了一步。
大病保險(xiǎn)：實(shí)現(xiàn)“一單式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)
在位于江門市蓬江區(qū)江華社區(qū)的江門市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)大廳，記者看到整齊明亮的大廳里，中國(guó)人壽醫(yī)保專員和當(dāng)?shù)厣绫＞趾鲜疝k公，全面接手醫(yī)保經(jīng)辦各項(xiàng)工作，大大提升了醫(yī)保審核的效率，醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算周期由原來的45天縮短為30至20天，審核時(shí)效提升了近100%。
“基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)即時(shí)自動(dòng)結(jié)算、理賠結(jié)案，解決了病人既要到社保窗口辦理醫(yī)保理賠，又要到保險(xiǎn)公司窗口辦理大病保險(xiǎn)理賠的難題?！敝袊?guó)人壽江門分公司副總經(jīng)理謝小芬說。
中國(guó)人壽股份有限公司健康險(xiǎn)部劉彥亭介紹，江門市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與中國(guó)人壽大病保險(xiǎn)管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全方位對(duì)接，成功實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)院“一單式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，參保人在出院時(shí)只需要負(fù)擔(dān)個(gè)人自付費(fèi)部分。如果不能實(shí)現(xiàn)出院“一單式”服務(wù)，中國(guó)人壽和當(dāng)?shù)厣绫＞只蜣r(nóng)合辦實(shí)行合署辦公，參保人在服務(wù)大廳可以實(shí)現(xiàn)一次性結(jié)算。
與其他地方只經(jīng)辦部分城鄉(xiāng)醫(yī)保或者部分職工醫(yī)保相比，江門市政府突破了傳統(tǒng)的簡(jiǎn)單經(jīng)辦模式，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保和公務(wù)員醫(yī)保大病保險(xiǎn)合并統(tǒng)一由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。
據(jù)了解，江門大病保險(xiǎn)項(xiàng)目幾乎覆蓋所有基本醫(yī)療參保人，2014年承?？?cè)藬?shù)379萬人，大病賠付人次18 .5萬人次；2015年承保人數(shù)381.8萬人，截至6月賠付人次達(dá)4 .76萬人次。
為了更好地為參保人服務(wù)，提高合規(guī)醫(yī)療行為意識(shí)，中國(guó)人壽江門分公司向全市133家醫(yī)院派駐駐院代表?！敖柚?a href="http://www.kcuv.cn/gongshangbaoxian/2301319/">商業(yè)保險(xiǎn)力量，有效規(guī)范了參保人的就醫(yī)行為，遏制了不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用?！敝袊?guó)人壽江門分公司健康保險(xiǎn)部負(fù)責(zé)人梁華說，“目前全市有駐院代表100余人，他們主要職責(zé)是探訪病人，費(fèi)用跟蹤、業(yè)務(wù)指引、政策宣傳，確保不發(fā)生冒名頂替、掛床、分解住院等現(xiàn)象。2014年以來，駐院代表共探訪住院參保人42.72萬人次，取消各類不符合醫(yī)保報(bào)銷登記共4003人次?！?br>
“家庭醫(yī)生”模式：看病就在家門口
在江門市蓬江區(qū)江華社區(qū)家庭醫(yī)生診所，60多歲的陳先生告訴記者：“以前去大醫(yī)院看病排隊(duì)一個(gè)小時(shí)，看病三分鐘，很難跟醫(yī)生有效溝通?，F(xiàn)在有了"家庭醫(yī)生"診所，非常方便，就在家門口，醫(yī)生跟患者的關(guān)系也非常好，而且醫(yī)生都來自三甲醫(yī)院，我們放心。”
曾在江門人民醫(yī)院工作的張輝民醫(yī)生在家庭醫(yī)生診所已經(jīng)工作一年多。談起自己的工作，張輝民很是自豪，他說：“在三甲醫(yī)院工作時(shí)，給病人看病就像流水線工作，每天機(jī)械運(yùn)動(dòng)，到了社區(qū)家庭醫(yī)生診所，我和患者之間像朋友一樣，我覺得工作得更開心?！?br>
梁華說，目前江門共有9名家庭醫(yī)生，一名家庭醫(yī)生服務(wù)2000名參保人。他們都是從三甲醫(yī)院通過競(jìng)聘上崗，其薪酬考核與開藥多少?zèng)]有關(guān)系，而是從服務(wù)數(shù)量、工作態(tài)度和群眾滿意度等多個(gè)角度進(jìn)行考核。
據(jù)了解，目前在江門社區(qū)開展的“家庭醫(yī)生”服務(wù)包括向簽約居民提供家庭健康檔案、就醫(yī)預(yù)約登記服務(wù)、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、慢性病管理、腫瘤管理服務(wù)、預(yù)防保健、健康咨詢及用藥指導(dǎo)、健康體檢等特色服務(wù)項(xiàng)目，這些服務(wù)項(xiàng)目三年試點(diǎn)期暫不收取費(fèi)用。
去年，保險(xiǎn)業(yè)“新國(guó)十條”提出，支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運(yùn)用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制。江門市借助大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的推進(jìn)，進(jìn)一步探索預(yù)防保健、健康管理一體化服務(wù)，通過事前預(yù)防減少大病發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用，嘗試推進(jìn)“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”路徑，有效解決“看病難、看病貴”的難題。
此外，謝小芬介紹說，中國(guó)人壽開發(fā)了“家庭醫(yī)生管理平臺(tái)”與“江門市社區(qū)健康預(yù)防保障系統(tǒng)”成功對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了特定病種患者持“家庭醫(yī)生”診所處方到簽約藥店購(gòu)藥即可獲得社保即時(shí)結(jié)算服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)藥分離”。
簽約“家庭醫(yī)生“成為一種看病新模式，為老百姓帶來了實(shí)實(shí)在在的便利，但是在梁華看來，“家庭醫(yī)生”模式還面臨著很多問題。她說：“首先，由于家庭醫(yī)生診所的醫(yī)生來自于三甲醫(yī)院，其自身的醫(yī)生資源就比較緊缺，所以診所的醫(yī)生來源缺口比較大。其次，目前暫無較系統(tǒng)的家庭醫(yī)生前程規(guī)劃及培訓(xùn)體系，"家庭醫(yī)生"個(gè)人未來職業(yè)發(fā)展受限。最關(guān)鍵的是，"家庭醫(yī)生"診所還未與大醫(yī)院形成有效的轉(zhuǎn)診機(jī)制?！?高瓔瓔)
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
