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近日，記者從一業(yè)內(nèi)人士處了解到，人社部社會保障研究所正在修改完善“十三五”時(shí)期社保醫(yī)療改革的兩個(gè)重大課題：一是醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制的研究，二是醫(yī)療保險(xiǎn)基金精細(xì)化管理。
“2009年的醫(yī)改方向正確，但目標(biāo)不明確且價(jià)值扭曲，因此只需糾正價(jià)值取向和深化改革，不需要重啟?！?月31日，參與了醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制課題研究的清華大學(xué)社會政策研究所所長、就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏接受《華夏時(shí)報(bào)》記者采訪時(shí)表示。
而醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金精細(xì)化管理的研究，恰恰是深化醫(yī)療改革的兩大重要內(nèi)容。
定價(jià)引入競爭機(jī)制
伴隨新醫(yī)改進(jìn)入到第六個(gè)年頭，我國醫(yī)保的人群覆蓋面迅速擴(kuò)大，各種醫(yī)療資源的供給也得到了相應(yīng)增長，但唯獨(dú)醫(yī)療人才的服務(wù)價(jià)格始終得不到合理的體現(xiàn)。
“長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)都是政府模擬市場定價(jià)，這種定價(jià)機(jī)制的問題很多，其中最麻煩的就是構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)成本的各個(gè)部分如何確定，尤其是勞務(wù)成本這部分?！?月31日，中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院院長董克用接受《華夏時(shí)報(bào)》記者采訪時(shí)表示，過去的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系是“重物輕人”，人工成本沒有受到重視，相反藥物卻值錢，因此，出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。
眾所周知，在各種醫(yī)療資源中，醫(yī)療人才是最重要和核心的資源，但遲遲沒能在醫(yī)療服務(wù)中得以體現(xiàn)。
記者了解獲悉，多年來，各大公立醫(yī)院醫(yī)生的門診收費(fèi)一直低于理發(fā)和洗腳的價(jià)格，一切跟醫(yī)生、護(hù)士勞務(wù)沾邊的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格都是極低的，根本體現(xiàn)不了勞務(wù)本身的價(jià)值，由此產(chǎn)生的后果就是，醫(yī)療人才的短缺在我國已經(jīng)達(dá)到了一種空前危機(jī)的狀態(tài)。
有公開數(shù)據(jù)表明，我國每年有50萬醫(yī)學(xué)畢業(yè)生轉(zhuǎn)行，而在現(xiàn)有的200萬醫(yī)生隊(duì)伍中，有近一半人不具備大學(xué)本科教育水平，從而使得我國合格醫(yī)生與人口的比例嚴(yán)重偏低，同時(shí)，全國護(hù)士數(shù)量的缺口已高達(dá)200萬人。
不過，隨著醫(yī)改的逐漸深入，北京等地已著手將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)貼單個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼兩個(gè)渠道。也就是說，在取消藥品加成政策后，同時(shí)提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，用來體現(xiàn)醫(yī)療人才本身的價(jià)值。
記者在采訪過程中發(fā)現(xiàn)，很多專家學(xué)者希望我國醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)機(jī)制向市場定價(jià)過渡，逐漸地進(jìn)行自主定價(jià)，并且形成相應(yīng)的競爭機(jī)制。
“我們的醫(yī)療服務(wù)確實(shí)屬于自主定價(jià)，但采用的是國際同行的做法，參照的是CPD定價(jià)體系，它涵蓋了所有醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容。比如肺炎，它有一個(gè)對應(yīng)的編碼，這個(gè)編碼首先定義了門診活動的內(nèi)容，其次表明了治療時(shí)間長短以及難易程度，每個(gè)編碼界定得非常清楚，參照的標(biāo)準(zhǔn)也是國際通行的，直接體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格構(gòu)成?！?月31日，明德國際醫(yī)院院長陳沛接受《華夏時(shí)報(bào)》記者采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)，正是基于這樣的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即便保險(xiǎn)公司的人員來監(jiān)管工作，院方也無需具體描述病人的情況，只需告訴他們醫(yī)生用了幾個(gè)code（編碼）即可。
對此，董克用表示，大部分外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)均是自主定價(jià)機(jī)制，有可借鑒之處，但不適用于所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我國的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以按照醫(yī)院的性質(zhì)和提供服務(wù)的性質(zhì)不同，來決定采取什么樣的定價(jià)機(jī)制，但需要搞明白的是，基本醫(yī)療是服務(wù)，不是醫(yī)患交易，需要第三方補(bǔ)償。
監(jiān)管醫(yī)療行為
“通過理順醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制，形成一個(gè)醫(yī)療服務(wù)人員合理的價(jià)格，這不光可以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，同樣可以減少患者不必要的診斷，不過，加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的精細(xì)化管理，兩者要相輔相成。”3月31日，某大型險(xiǎn)企業(yè)內(nèi)人士崔鵬接受《華夏時(shí)報(bào)》記者采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保資金的監(jiān)管一直是個(gè)很大的問題，騙保案例也是五花八門，因此，擁有一套智能審核系統(tǒng)相當(dāng)重要。
崔鵬強(qiáng)調(diào)，其所在的商業(yè)保險(xiǎn)公司就是通過相關(guān)的智能審核系統(tǒng)提前干預(yù)和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為，并且有效地控制了某些地區(qū)醫(yī)保資金支出持續(xù)猛增的勢頭。其中，通過審核系統(tǒng)積累的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，單單在跨省醫(yī)療的單據(jù)資料中，就有兩成屬于造假套保的單據(jù)。
據(jù)記者了解，醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷細(xì)則并未達(dá)到全國統(tǒng)一，加之跨省醫(yī)療需求的不斷增加，相關(guān)的騙保案例也屢見不鮮。而在這方面，外資醫(yī)院顯然做得更好。
“騙保事件在外資醫(yī)院幾乎不可能發(fā)生。因?yàn)?，無論是對于醫(yī)院還是醫(yī)生個(gè)人而言，都有一套完整的信譽(yù)體系，如果某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是醫(yī)生發(fā)生過騙保行為，保險(xiǎn)公司那里就會有相應(yīng)的記錄，整個(gè)醫(yī)院和個(gè)人的信譽(yù)就要打折扣?！标惻鎻?qiáng)調(diào)，除此之外，外資醫(yī)院的商業(yè)保險(xiǎn)公司有一套自己的就醫(yī)流程，比如，大部分患者需要先看一個(gè)全科醫(yī)生，如果有必要，再由全科醫(yī)生進(jìn)行分診到?？疲@些都可以有效地控制醫(yī)保資金的支出風(fēng)險(xiǎn)。
由此可見，相關(guān)的智能系統(tǒng)的建立尤為重要。據(jù)記者了解，除了商業(yè)保險(xiǎn)公司之外，人社部等相關(guān)機(jī)構(gòu)也已在研究相應(yīng)的系統(tǒng)，并已在杭州等地試運(yùn)行，也就是將事前監(jiān)督放在醫(yī)生端控制，通過規(guī)范醫(yī)生用藥行為來精細(xì)化管理醫(yī)保基金，從而達(dá)到提升醫(yī)保報(bào)銷比例，提高基金使用效率的目的。
“過去的醫(yī)保基金監(jiān)管只看基金的收支平衡，如今的監(jiān)管是要進(jìn)入到醫(yī)院去監(jiān)督醫(yī)療行為。”楊燕綏強(qiáng)調(diào)，此類精細(xì)化管理系統(tǒng)也是針對老齡社會的工具之一，有利于緩解未來醫(yī)?；鸬娜笨趩栴}。
標(biāo)簽： 醫(yī)?；?/a>醫(yī)保
