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步入2015年，新醫(yī)改也進(jìn)入第6個(gè)年頭，這是“十二五”規(guī)劃的收官之年，因此，2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的重點(diǎn)將落在哪兒，備受人們關(guān)注。
《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)(博客,微博)》記者日前從國(guó)家衛(wèi)計(jì)委獲悉，2015年大病保險(xiǎn)將在全國(guó)全面實(shí)施。
官方的數(shù)據(jù)顯示，截至2014年9月底，全國(guó)27個(gè)?。▍^(qū)、市）373個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已開展大病保險(xiǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民6.5億人。而目前，所有省份都已經(jīng)制定了本區(qū)域城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，北京等10個(gè)地區(qū)已經(jīng)全面推開。
然而，經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)卻長(zhǎng)期受到盈利狀況不佳問(wèn)題的困擾，其中費(fèi)用空間小被認(rèn)為是一個(gè)主要原因。
這在專家看來(lái)，目前大病保險(xiǎn)在運(yùn)行機(jī)制上，還沒(méi)有一個(gè)很好的盈利模式。
大病保險(xiǎn)擬全面實(shí)施
隨著新醫(yī)改進(jìn)入第6年，醫(yī)改工作也面臨諸多挑戰(zhàn)，比如公立醫(yī)院改革亟須加快步伐、鞏固完善基層醫(yī)改成果的任務(wù)還很艱巨、全民醫(yī)保體系需要進(jìn)一步健全、藥品生產(chǎn)流通秩序有待進(jìn)一步規(guī)范等。
其中，健全全民醫(yī)保體系，成為今年醫(yī)改工作的重點(diǎn)之一。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司相關(guān)負(fù)責(zé)人日前表示，圍繞這項(xiàng)工作，5項(xiàng)改革內(nèi)容將繼續(xù)推進(jìn)：建立穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制；全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；建立健全重特大疾病保障機(jī)制；推進(jìn)支付方式改革；大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。
目前，我國(guó)已建立了多層次的醫(yī)療保障體系：以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為兜底，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌在1月8日舉行的2015年全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議上透露，截至2014年底，全民基本醫(yī)保體系覆蓋13.25億人，參保（合）率保持在95%以上。
2012年8月30日，國(guó)家發(fā)改委、原衛(wèi)生部等6部門聯(lián)合公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出在全國(guó)范圍推廣城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)再給予報(bào)銷，大病醫(yī)保的實(shí)際支付比例不低于50%，有效地解決大病致貧、大病返貧的問(wèn)題。
大病保險(xiǎn)所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
自2012年8月城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)正式啟動(dòng)以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等有關(guān)部門積極推進(jìn)，2014年1月國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦又發(fā)布了《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保工作的通知》。截至2014年9月底，全國(guó)27個(gè)省（區(qū)、市）373個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)已開展大病保險(xiǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民6.5億人。
而這一普惠性的制度也讓老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委開展的第三方評(píng)估顯示，大病保險(xiǎn)患者在基本醫(yī)保報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，報(bào)銷比例平均又提高了10~15個(gè)百分點(diǎn)。
記者日前從國(guó)家衛(wèi)計(jì)委獲得的消息稱，目前所有省份都已經(jīng)制定了本區(qū)域城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，北京、山東等10個(gè)省份已經(jīng)全面推開。
“國(guó)家衛(wèi)計(jì)委正在編寫2015年醫(yī)改工作任務(wù)，還需要等一段時(shí)間公布。對(duì)于全面實(shí)施大病保險(xiǎn)有要求，但還沒(méi)有正式發(fā)文?！眹?guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司相關(guān)負(fù)責(zé)人1月7日向記者表示。
而國(guó)家衛(wèi)計(jì)委主任李斌在去年年底曾表示，2015年將在全國(guó)推開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，使大病實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保報(bào)銷之后再提高10個(gè)～15個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)降到30%以下。
事實(shí)上，隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例呈現(xiàn)出逐步下降的趨勢(shì)。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在衛(wèi)生總費(fèi)用中，個(gè)人自付比例從2008年的40.4%，下降到2013年的33.9%。與此相對(duì)應(yīng)的是，政府衛(wèi)生支出在逐步提高，從2008年的24.7%上升到2013年的30.1%。
商保機(jī)構(gòu)盈利不理想
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的最新數(shù)據(jù)顯示，目前全國(guó)有13家保險(xiǎn)公司開展了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。而此前的2013年3月底，保監(jiān)會(huì)曾首批公布了34家具備開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)的保險(xiǎn)公司名單。
據(jù)了解，全國(guó)大部分大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由中國(guó)人保、中國(guó)人壽等幾家大型上市保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。
2012年8月公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，大病保險(xiǎn)的基金來(lái)源于原有的醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)管理，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式。
不過(guò)與一般的商業(yè)保險(xiǎn)不同，大病保險(xiǎn)要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，以“收支平衡、保本微利”為原則。
目前從全國(guó)來(lái)看，大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦模式一般有兩種：一種是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從大病保險(xiǎn)基金中提取一定比例的管理費(fèi)，盈虧由政府承擔(dān)；一種是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧。在部分業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，前種模式中保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的角色類似于政府的出納。
近幾年，廣東湛江、江蘇太倉(cāng)、河南洛陽(yáng)等地已經(jīng)探索了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，自負(fù)盈虧。
不過(guò)據(jù)記者了解，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)兩年來(lái)，商保機(jī)構(gòu)的盈利狀況并不理想，甚至虧損。
中國(guó)人壽2013年年報(bào)顯示，其大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首年實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入為25.14億元，利潤(rùn)總額為虧損2.47億元。在各大險(xiǎn)企中，中國(guó)人壽是2013年唯一披露大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)的險(xiǎn)企。
不過(guò)這一狀況在2014年有所改觀。記者從中國(guó)人壽2014年半年報(bào)了解到，2014年上半年，中國(guó)人壽積極拓展大病保險(xiǎn)市場(chǎng)，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入38.93億元，而2013年同期的收入為12.68億元；利潤(rùn)總額為500萬(wàn)元，2013年同期則虧損7500萬(wàn)元。
中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心副主任杜創(chuàng)告訴記者，從地方調(diào)研的情況看，各地大病保險(xiǎn)虧損情況較多。
但記者注意到，即便盈利狀況不佳，但各大險(xiǎn)企仍在積極搶占大病保險(xiǎn)的市場(chǎng)份額。
到2013年年底，中國(guó)人保中標(biāo)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目超過(guò) 80 個(gè)，涉及廣東、江蘇、山東、湖北、重慶等 22 個(gè)省(自治區(qū))、95個(gè)地市的約1.7億居民，總保費(fèi)規(guī)模超過(guò)30億元。
2014年，中國(guó)人保的半年報(bào)中依然沒(méi)有披露大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的營(yíng)收，但年報(bào)顯示，中國(guó)人保加大了廣東湛江、江蘇太倉(cāng)、北京平谷三個(gè)模式的推廣力度，實(shí)現(xiàn)“基本 + 大病”的全方位業(yè)務(wù)開拓，規(guī)模保費(fèi)繼續(xù)保持較快增長(zhǎng)。
中國(guó)平安(601318,股吧)的半年報(bào)顯示，到2014年上半年，中國(guó)平安已在9省參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，服務(wù)人群超過(guò)3000萬(wàn)。
對(duì)大病保險(xiǎn)虧損的原因，在2014年兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)人保集團(tuán)董事長(zhǎng)吳焰在一份提案中就提出了大病保險(xiǎn)存在的幾個(gè)問(wèn)題：有的地方背離了“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的政策導(dǎo)向；籌資標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低；統(tǒng)籌層次偏低；診療信息共享程度偏低。
“還沒(méi)有較好的盈利模式”
“目前看來(lái)，還沒(méi)有一個(gè)比較好的大病保險(xiǎn)盈利模式，商保機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)?！倍艅?chuàng)認(rèn)為。
在陜西省商洛市山陽(yáng)縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)徐毓才看來(lái)，政府在基本醫(yī)保經(jīng)辦上具有優(yōu)勢(shì)，而交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，一是與基本醫(yī)保不能無(wú)縫銜接，二是經(jīng)辦管理費(fèi)用高，增加成本。
據(jù)記者了解，目前經(jīng)辦費(fèi)用的行業(yè)水平為3%至5%。以山陽(yáng)縣為例，徐毓才給記者算了一筆賬：按照商洛市的實(shí)施辦法，大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為20元，山陽(yáng)縣約為40萬(wàn)人口，其基金盤子約為800萬(wàn)元。按照4%給予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)計(jì)算，經(jīng)辦成本約為32萬(wàn)元。
徐毓才還認(rèn)為，由政府部門經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，也存在控費(fèi)動(dòng)力。
不過(guò)杜創(chuàng)分析，短期看，商保機(jī)構(gòu)目前確實(shí)缺乏相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，且需要新建系統(tǒng)、組建業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)。但從長(zhǎng)期看，大病醫(yī)保由商保機(jī)構(gòu)承辦是有好處的，會(huì)促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，增加市場(chǎng)活力。
此外，按照中央的要求，三保融合是未來(lái)大勢(shì)所趨，無(wú)論未來(lái)是人社部門還是衛(wèi)生部門接管，如果大病保險(xiǎn)也由其經(jīng)辦，意味著沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)，存在壟斷風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)在一定程度上刺激醫(yī)療服務(wù)的供方走向集中。
不過(guò)他也同時(shí)認(rèn)為，長(zhǎng)期來(lái)看，經(jīng)辦的商保機(jī)構(gòu)“保本微利”這一原則是需要調(diào)整的。
大病保險(xiǎn)實(shí)施前，官方曾在全國(guó)抽取了1億左右的樣本進(jìn)行測(cè)算，要使大病保險(xiǎn)達(dá)到實(shí)際報(bào)銷比例50%以上，全國(guó)平均籌資水平大概在40元左右。而實(shí)際的情況是，不少省份沒(méi)有達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。
考慮到各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費(fèi)用水平差別，國(guó)家層面并未對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例做統(tǒng)一規(guī)定，而是給了地方很大的自主權(quán)。
以北京為例，2014年，大病保險(xiǎn)由當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。按這一標(biāo)準(zhǔn)，北京大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為50元。
但地區(qū)間經(jīng)濟(jì)狀況的差異，大病保險(xiǎn)的籌資水平也差異較大。陜西省商洛市日前啟動(dòng)實(shí)施大病保險(xiǎn)，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為人均20元；山東2014年的籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均35元。
有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人士認(rèn)為，人均籌資40元或是盈虧平衡線。針對(duì)保費(fèi)空間小的說(shuō)法，人保健康安徽分公司總經(jīng)理蔡皖伶認(rèn)為，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)控費(fèi)有力，實(shí)際上現(xiàn)有的籌資水平也會(huì)讓保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有盈利空間。
據(jù)了解，安徽城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)之間以及各縣之間存在差異，平均看，前者在20元~30元之間，后者平均在15元左右。
安徽的大病保險(xiǎn)分兩塊，一是占比較高的農(nóng)村大病保險(xiǎn)，一是城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，其中后者分別由人保財(cái)險(xiǎn)、人保健康等5家公司經(jīng)辦，其中人保的份額占主導(dǎo)地位。
蔡皖伶認(rèn)為，目前的醫(yī)療費(fèi)用水分較大，如果控費(fèi)有力，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以有效控制過(guò)度醫(yī)療、虛假醫(yī)療、醫(yī)療浪費(fèi)等問(wèn)題，在現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用中能擠出30%的水分，不存在籌資水平有缺口的問(wèn)題。
“從2014年的情況看，目前有盈利空間，沒(méi)有虧損，長(zhǎng)期來(lái)看，是可持續(xù)發(fā)展的?！?nbsp;蔡皖伶告訴記者，人保健康安徽分公司2014年7月~10月的數(shù)據(jù)顯示，通過(guò)控費(fèi)，安徽亳州人民醫(yī)院的均次住院費(fèi)用降低24.2%。
蔡皖伶認(rèn)為，全面實(shí)施大病醫(yī)保，對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)是個(gè)“艱巨的任務(wù)”，最重要的是要提高保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦能力。對(duì)籌資水平是否過(guò)低的問(wèn)題，杜創(chuàng)認(rèn)為，大病醫(yī)保的籌資水平也就是定價(jià)水平的確定，是一個(gè)不斷試探的過(guò)程，取決于基本醫(yī)保的控費(fèi)能力，進(jìn)而影響著群眾基本醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人承擔(dān)部分能否落在大病醫(yī)保的報(bào)銷區(qū)間?！澳壳皝?lái)看，還存在不確定性，需要磨合?！?br>
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
