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醫(yī)保醫(yī)師憑服務(wù)編碼執(zhí)“證”上崗
根據(jù)新出臺(tái)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師服務(wù)資格管理辦法》，“醫(yī)保醫(yī)師”是取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的醫(yī)師的簡(jiǎn)稱。
目前，全市擁有定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)1000多家，參保人數(shù)有753萬(wàn)人，全市參保率已達(dá)到95%以上。此次實(shí)施的“醫(yī)保醫(yī)師”制度，將建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師資格信息庫(kù)和誠(chéng)信檔案庫(kù)，實(shí)行統(tǒng)一的管理要求與標(biāo)準(zhǔn)。
每位醫(yī)師在浙江省內(nèi)實(shí)行一人一碼，不隨執(zhí)業(yè)地、執(zhí)業(yè)范圍、職稱等變更而變更。沒(méi)有簽醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)師，將無(wú)法獲取服務(wù)編碼，不能為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。
違規(guī)最高可扣12分
將解除服務(wù)協(xié)議
醫(yī)師在簽訂醫(yī)保協(xié)議后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)醫(yī)師實(shí)行積分累計(jì)考核管理，每個(gè)年度內(nèi)初始分值為12分，類似汽車駕照扣分，分A、B、C、D四種違規(guī)類別。醫(yī)保醫(yī)師有違規(guī)行為，將被扣除相應(yīng)的分值。
其中，偽造醫(yī)療文書(shū)、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院、虛開(kāi)門診、住院票據(jù)套取醫(yī)保基金等行為將直接扣除12分，而未按規(guī)定核驗(yàn)就診人員身份導(dǎo)致冒名門診就醫(yī)、醫(yī)療收費(fèi)與病歷記錄不符、故意為參保人員串換醫(yī)療保險(xiǎn)藥品等行為將扣除1-6分不等。
一個(gè)協(xié)議年度內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)到6分的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談；累計(jì)扣分達(dá)到9-11分的，可中止執(zhí)行其《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》1-3個(gè)月；累計(jì)扣分達(dá)到12分或連續(xù)三年違規(guī)扣分達(dá)到9分以上，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將與醫(yī)保醫(yī)師解除醫(yī)保協(xié)議，情節(jié)嚴(yán)重者，可注銷醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格并取消服務(wù)編碼。
實(shí)時(shí)監(jiān)控是否存在違規(guī)
據(jù)悉，被解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師一年內(nèi)不得簽訂醫(yī)保協(xié)議，被注銷醫(yī)師服務(wù)編碼的醫(yī)師會(huì)被報(bào)送省人力社保廳備案，本省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)五年內(nèi)不得與其簽訂《醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》。
同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將對(duì)“兩定”機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并在結(jié)算日將違規(guī)信息反饋于醫(yī)師，并提供申述的權(quán)利。據(jù)介紹，參保人員如在就診時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生存在明顯的過(guò)度檢查、開(kāi)大處方等問(wèn)題都可以向醫(yī)保機(jī)構(gòu)舉報(bào)。
市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，中止服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師和非醫(yī)保醫(yī)師，在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)(急診、急救除外)。也就是說(shuō)，參保人員在被取消“執(zhí)照”的醫(yī)生門診看病，是無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷的。
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