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實施城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險，是2013年淮安市委、市政府為民辦十件實事之一。市政府采購中心采用公開招標(biāo)方式實施了采購。最終，項目中標(biāo)價5814萬元，節(jié)約率15.67%。截止到去年12月31日，全市城鎮(zhèn)居民享受大病保險待遇人數(shù)1684人。
做法分析
一是，建立長效機(jī)制。在項目實施中，政府堅持“統(tǒng)籌安排、放大效應(yīng)，政府主導(dǎo)、專業(yè)運作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、創(chuàng)新機(jī)制”四大基本原則，充分發(fā)揮市場作用，逐步建立城鎮(zhèn)居民大病保險穩(wěn)健運行的長效機(jī)制。
二是，明確籌資方式。實行市級資金統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。資金來源從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金或結(jié)余基金中按年劃撥。
三是，擴(kuò)大保障范圍。項目保障范圍與其基本醫(yī)療保險相銜接，參保人員在一個保險年度內(nèi)因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，在按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定補(bǔ)償后，由大病保險對個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用進(jìn)行保障。
四是，起付對外公布。2013年保險年度的起付標(biāo)準(zhǔn)為1100元，參保人員在醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)費用在6萬元(含)以下的部分，按50%賠付；6萬元至10萬元(含)，按60%賠付；10萬元以上的部分，按75%賠付。賠付不設(shè)最高支付限額。
五是，劃分實施時間，擬定具體要求。具體要求主要包括：保險機(jī)構(gòu)獲得的保費必須實行單獨核算；實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民大病保險和其基本醫(yī)療保險補(bǔ)償“一站式”服務(wù)；保險機(jī)構(gòu)配備專門的人員、車輛、辦公設(shè)備，與區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公；建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，盈虧率控制在5%以內(nèi)，由招標(biāo)分別確定盈虧利率和虧損率的目標(biāo)值；盈利率小于或等于目標(biāo)值時，盈利全部屬于保險機(jī)構(gòu)，超過目標(biāo)值以上部分全部返還城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，虧損率大于或等于目標(biāo)值時，由保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)，虧損率小于或等于目標(biāo)值時，經(jīng)過市人社、財政部門會同市監(jiān)察、審計等部門綜合評估后，對屬于基本醫(yī)療政策調(diào)整而造成的政策性虧損部分，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付，否則由保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)；保險機(jī)構(gòu)不得利用經(jīng)辦大病保險之便推銷或者變相推銷其他商業(yè)保險產(chǎn)品；籌資標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置最高限價為35元/人。
六是，確定科學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)。采購中心受理該項目后，多次與采購人溝通，尤其是關(guān)于評分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置問題。最終，項目評分總分值設(shè)定為50分，把籌資標(biāo)準(zhǔn)作為價格內(nèi)容，占15分。此外，還根據(jù)保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗、承辦本項目擬投入的人員及設(shè)備，設(shè)置相應(yīng)的管控措施、成本控制及盈虧率的設(shè)定、周轉(zhuǎn)金支付和配套增值服務(wù)等方面分值。
七是，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，各方通力配合。采購人方面，成立領(lǐng)導(dǎo)小組、廣泛調(diào)研和考察，擬定指導(dǎo)意見、制定實施方案，與采購中心建立對接機(jī)制。并對前三年各縣區(qū)醫(yī)保運行數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，提出較為合理科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和盈虧率限額。集中采購機(jī)構(gòu)方面，提前介入，與采購人深入交流，并征集供應(yīng)商意見，多次論證、反復(fù)修改，幫助采購人逐步完善招標(biāo)方案。此外，從文本制作、現(xiàn)場評審、合同見證等各環(huán)節(jié)認(rèn)真把關(guān)，嚴(yán)格遵守政府采購的相關(guān)法律、法規(guī)。
延伸思考
盡管項目讓患者嘗到了實實在在的甜頭，但依然存在一些問題。首先，未實施全過程績效目標(biāo)管理。根據(jù)省財政廳有關(guān)購買公共服務(wù)管理辦法的要求，采購主體應(yīng)當(dāng)對項目實施全過程績效目標(biāo)管理。其次，保險年度不統(tǒng)一，導(dǎo)致結(jié)算軟件銜接困難。針對這些問題，筆者認(rèn)為應(yīng)從三方面加以完善：第一，制定合理實施方案。在方案擬定前，應(yīng)予以充分調(diào)研，保證內(nèi)容精準(zhǔn)。在實踐中善于總結(jié)，對方案中存在的與實際工作相矛盾的地方，及時糾正。第二，預(yù)留采購時間。給予采購充裕的時間，防止違反采購程序的現(xiàn)象發(fā)生。第三，實施績效考核管理，將招標(biāo)成果落到實處。
射陽縣農(nóng)村居民大病保險采購項目
射陽縣，江蘇鹽城市下屬農(nóng)業(yè)縣，農(nóng)村人口達(dá)到82萬人，超過全縣總?cè)丝诘?0%。2013年1月，縣政府采購管理服務(wù)中心對農(nóng)村居民大病保險采購項目進(jìn)行公開招標(biāo)。截止到2014年2月，該縣農(nóng)村居民大病保險項目累計賠付人數(shù)達(dá)2412人次，累計賠款達(dá)563.84萬元。
做法分析
一是，采納專業(yè)意見，加強(qiáng)與采購單位的溝通合作。本次項目招標(biāo)專業(yè)性強(qiáng)，涉及面廣，中心在制作招標(biāo)文件過程中，充分吸收采購單位的專業(yè)性意見，學(xué)習(xí)外地經(jīng)驗，確保公平競爭。同時在解答供應(yīng)商疑問，制定招標(biāo)文件特別是評分標(biāo)準(zhǔn)時加強(qiáng)與采購人溝通，注意發(fā)揮采購人專業(yè)特長。
二是，調(diào)整保障范圍，保險條款轉(zhuǎn)“虛”為“實”。農(nóng)村居民大病保險屬于公共服務(wù)項目，保障對象、結(jié)算方式、保險服務(wù)等方面都存在承諾性條款。為保證農(nóng)村居民即投保人的受益水平，在評分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置中，加重了保障對象和范圍的分值，以促進(jìn)供應(yīng)商在投標(biāo)時降低賠付起跑線。同時，針對結(jié)算方式，要求供應(yīng)商在開標(biāo)現(xiàn)場進(jìn)行演示。投標(biāo)人還需建立農(nóng)村居民大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)的內(nèi)部管理機(jī)制和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，通過“新農(nóng)合”信息系統(tǒng)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保參合人方便、及時享受大病保險待遇。依托“新農(nóng)合”信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，維護(hù)參合人的信息安全，防止信息外泄和濫用。
三是，認(rèn)真聽取供應(yīng)商意見，給予供應(yīng)商展示平臺。在報名截止日后，采購中心聯(lián)合縣合管辦組織答疑會，四家供應(yīng)商在會上一一指出其針對本項目招標(biāo)的疑問、模糊點，這既讓供應(yīng)商更加了解招標(biāo)工作，也讓招標(biāo)人進(jìn)一步了解了供應(yīng)商的問題及對此次招標(biāo)的態(tài)度。
延伸思考
大病醫(yī)保是政府購買公共服務(wù)的內(nèi)容之一，為提高這一工作的執(zhí)行效果，筆者認(rèn)為應(yīng)做好以下四方面工作。
第一，建立健全相關(guān)制度。建立以項目為導(dǎo)向的政府購買服務(wù)長效機(jī)制，將購買公共服務(wù)的資金列入政府預(yù)算，強(qiáng)化政府信息公開制度，保證政府購買服務(wù)行為過程公平、公正和透明。
第二，探索和拓寬企業(yè)服務(wù)內(nèi)容。從現(xiàn)狀來看，政府購買企業(yè)服務(wù)項目主要體現(xiàn)在服務(wù)民生類，包括扶貧救助、扶老助殘、醫(yī)療衛(wèi)生、法律援助、生態(tài)環(huán)境、促進(jìn)就業(yè)、社區(qū)服務(wù)等公眾服務(wù)項目。而對于流動人口管理、社會綜合治理、應(yīng)急救援、社區(qū)管理服務(wù)、公共安全等方面的公益服務(wù)項目，則明顯滯后。因此，要深入挖掘政府購買服務(wù)項目，充分調(diào)動社會組織積極性，以實現(xiàn)提高政府服務(wù)效能。
第三，完善政府購買服務(wù)機(jī)制，保障契約透明度。逐步建立政府購買服務(wù)的項目立項、經(jīng)費預(yù)算、信息發(fā)布、招標(biāo)方式、項目管理、績效評估等長效配套機(jī)制，將購買、委托、評估、認(rèn)證、問責(zé)等諸環(huán)節(jié)納入相應(yīng)的法定程序，為企業(yè)參與提供制度化的渠道。建立以項目為導(dǎo)向的契約化管理模式，以契約明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，對企業(yè)在政企合作前資質(zhì)審核，合作中跟蹤調(diào)查，合作完成后社會績效評估。同時創(chuàng)新社會監(jiān)督機(jī)制，建立與信息披露制度、財稅扶持政策等相適應(yīng)的社會監(jiān)督體系，將群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督與社會參與、法律手段等有機(jī)結(jié)合起來，對政府行政行為實施有效監(jiān)督。
第四，增強(qiáng)企業(yè)社會組織和中介機(jī)構(gòu)的能力。實行政府購買服務(wù)，必然涉及誰來提供服務(wù)的問題。而社會組織、中介機(jī)構(gòu)只有不斷提升能力和影響力，才能擔(dān)起重任。
因此，企業(yè)、社會組織、中介機(jī)構(gòu)首先要找準(zhǔn)自身的角色定位，確保非營利性和社會公信力；要不斷完善自身能力建設(shè)和內(nèi)部治理機(jī)制，提升服務(wù)能力、治理能力、創(chuàng)新能力和社會協(xié)調(diào)能力；要提升核心競爭力，重視公共服務(wù)人才的培養(yǎng)，鼓勵參與和提供崗位技能培訓(xùn)，如組織管理、會員管理、政策法規(guī)、項目管理、籌資策略、管理人員能力與知識等方面的培訓(xùn)，加快工作人員專業(yè)化、職業(yè)化進(jìn)程。
(摘編自《政府購買服務(wù)案例精選》)
標(biāo)簽： 保險
