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本期話題:前不久,媒體爆出海南安寧醫(yī)院開具虛假病歷、虛列住院病人,三年套取醫(yī)保金2400余萬元。近日,江西省安義縣謝某偽造虛假住院發(fā)票,騙取醫(yī)療保險費達19萬余元,被檢察院提起公訴。作為老百姓救命錢的醫(yī)保金為何屢屢被騙取.如何強化醫(yī)保基金監(jiān)管使其不流于形式.
話題預告:隨著國慶七天長假臨近,云南玉龍雪山、廣東丹霞山等多個著名景區(qū)均上調(diào)門票價格。對于價格上調(diào)行為,景區(qū)管理方稱召開了聽證會,有消費者代表、社區(qū)代表、經(jīng)營者代表和專家學者參與。您認為,景區(qū)調(diào)價權(quán)應該屬于誰.
開設網(wǎng)上舉報窗口
作為老百姓救命錢的醫(yī)保金屢屢被騙取,醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問題必須追問。綜合現(xiàn)有各方給出的觀點來看,共同之處是,力度不夠,制約過于軟弱。比如,如果在海南安寧醫(yī)院騙取幾十萬元時即追究院長刑事責任,還能造成這么大的損失嗎.所以對于騙取醫(yī)保金行為,要露頭就打。
據(jù)當?shù)丶o委辦案人員介紹,他們在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),一些偽造的病歷材料,不僅出現(xiàn)多個雷同病歷,甚至不同患者檢查項目的化驗單數(shù)據(jù)竟然完全相同。紀委能發(fā)現(xiàn)這些問題,醫(yī)保部門認真地去檢查,會發(fā)現(xiàn)不了嗎.醫(yī)保部門履職不到位,正是醫(yī)院有恃無恐的重要原因。
醫(yī)院內(nèi)部有人對套取醫(yī)保資金提出過質(zhì)疑,那么長時間都相安無事,舉報通道是不是暢通,舉報的問題能不能得到有效解決要深究。
既然內(nèi)部監(jiān)督、上級監(jiān)督都沒能很好地發(fā)力,就該發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。這方面,中紀委去年12月在網(wǎng)站開設舉報窗接受公款購買贈送年貨節(jié)禮舉報,前不久在網(wǎng)站開設舉報窗接受公款購買贈送月餅舉報,行之有效,可以借鑒。只要開設舉報窗,接受醫(yī)院騙取醫(yī)保基金舉報,發(fā)現(xiàn)問題后立即處理責任人,醫(yī)院院長為了自己的“官帽”就不敢鋌而走險,即使冒險也很容易被查處。(倪恒虎)
監(jiān)督需強化資金導向
各種騙保、騙取補助的方式無不最終圍繞資金的進出和分配做文章,因此圍繞核心問題,強化資金導向不失為一種良好的解決辦法。
作為百姓救命錢的醫(yī)保金,要做到專人?？顚Ｓ?即醫(yī)保金報銷先支付到百姓醫(yī)保賬號上,之后由個人憑身份證原件進行領(lǐng)取和支付,由此可以防止醫(yī)院暗箱操作和代為支付。
醫(yī)保金的相關(guān)醫(yī)藥單需有個人簽名予以認同,并留下個人聯(lián)系方式,便于監(jiān)督機構(gòu)反查、抽查。為確保系個人使用,累計報銷金額達5000元的,監(jiān)督機構(gòu)應予電話回訪,累計報銷金額達1萬元的,應由患者個人憑身份證到衛(wèi)生監(jiān)督部門進行核實方能予以報銷發(fā)放。
更為關(guān)鍵的,醫(yī)院應建立收支兩條線,防止醫(yī)生接觸錢財,特別禁止醫(yī)生或者科室代為領(lǐng)取、支付醫(yī)保金的行為,從而建立醫(yī)生的診斷角色與被補償角色在資金支付上的物理隔離。
從外部監(jiān)督來說,需要強化對相關(guān)醫(yī)院床鋪、藥品使用速度的抽查密度,從而對醫(yī)院的正常消耗情況作出比較客觀的預測,防止大金額差落導致財產(chǎn)流失。此外,還應對百姓個人醫(yī)保金的使用情況進行公示,讓他們知道自己的每一分救命錢是否落到實處。(法徒)
暢通知情權(quán)渠道
唯有使醫(yī)?；鹪陉柟庀铝鲃?在陽光下運作才能消除醫(yī)?；疬\作的“暗箱操作”,唯有陽光才能有效地監(jiān)督,真正讓醫(yī)保受惠于民,不讓百姓的救命錢受硬傷。
如何做到陽光運作.一是暢通參保者醫(yī)療消費知情權(quán)的渠道。比如,醫(yī)保單位可學習銀行每月向賬戶人發(fā)送對賬單的形式,告知每月或每季度或一個階段醫(yī)保動態(tài)信息,讓參保者當個清清白白的受惠者,防止每筆消費被醫(yī)院“下套”騙保;二是暢通醫(yī)保單位對參保者治療情況的知情渠道。為強化監(jiān)督,醫(yī)療機構(gòu)應把就醫(yī)人員的治療情況時時傳遞給就醫(yī)人員或家屬,待其簽字確認后附傳給醫(yī)保單位,以掌握參保人員的保險動態(tài)情況。從而形成三者的動態(tài)監(jiān)督,防止就醫(yī)者在不知情下讓醫(yī)院“被就醫(yī)”;三是醫(yī)保單位要每年或半年,將所有參保人員情況通過媒體進行公示,以便讓群眾共同監(jiān)督;四是通過網(wǎng)上預警方式進行管控。醫(yī)保單位可研制一種報警軟件,比如,當醫(yī)療單位報銷數(shù)大于其實際床位數(shù)的就醫(yī)量一定倍數(shù)時,軟件應自動亮出紅燈報警警報,而不予放保。并應組織相關(guān)監(jiān)管人員進行實地核查,與參保人員對質(zhì)等方式保證醫(yī)保資金的流失。(何其偉)
關(guān)鍵在于“法之必行”
其實,醫(yī)院騙保并非什么稀罕事兒。專家學者診斷此類現(xiàn)象的病根,在于利益驅(qū)動和制度缺陷。為此,近年來各地通過網(wǎng)絡化管理、加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)控、嘗試改革醫(yī)保費用支付方式等途徑強化監(jiān)管,并逐步形成了較為完善的監(jiān)管制度體系;開發(fā)了針對各類醫(yī)保違規(guī)行為的監(jiān)控軟件,不斷提升醫(yī)保信息監(jiān)管功能,便于監(jiān)管部門迅速發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務中的諸多異?，F(xiàn)象。
吊詭的是,何以越來越完善的監(jiān)管制度,越來越先進的技術(shù)手段,均淪為“牛欄關(guān)貓”般苦澀的笑話.
也許從媒體中可以獲得答案:這些年被各大媒體曝光的騙保醫(yī)院,似乎都沒有受到實質(zhì)性的處罰。由于我國目前還沒有一部關(guān)于醫(yī)療保險的專門法律法規(guī),對于醫(yī)療機構(gòu)套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的處理面臨無法可依的困局。按部門規(guī)章和一些地方性規(guī)定,各地監(jiān)管部門對醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的處理,輕者拒付費用、通報批評、黃牌警示,最嚴厲的手段也不過是取消醫(yī)保定點資格。
相對于幾百萬乃至幾千萬實實在在的真金白銀,通報批評或黃牌警示恐怕連毛毛雨都算不上,而看似最嚴厲的“取消醫(yī)保定點資格”還往往遭遇“執(zhí)行不能”。有媒體報道,對某醫(yī)院實施暫停醫(yī)保定點資格的處罰后,周圍居民反而感覺看病不方便了,處罰最后不了了之。這是因為,群眾生病只能去醫(yī)療機構(gòu)就診,醫(yī)療服務具有無可替代性;若是違規(guī)的是當?shù)貫閿?shù)不多的上規(guī)模醫(yī)院,如有的縣區(qū)只有一所像樣的醫(yī)院,取消其定點資格,參保病人到何處看病.醫(yī)療保障也就無從說起。
實踐中高高揚起輕輕落下的懲罰,實質(zhì)是對騙保的慫恿,使一些醫(yī)院套取醫(yī)?；饡r有恃無恐、越陷越深,走入了“屢騙屢查,屢查屢騙”的怪圈。不少醫(yī)院院長甚至親自上陣,醫(yī)務人員集體“配合”,騙保之風愈演愈烈,幾乎成為醫(yī)療界又一公開的“潛規(guī)則”。
張居正曾感慨,“天下之事,不難于立法,而難于法之必行”。應盡快出臺一套有針對性的懲戒措施,架設“高壓線”,劃定“觸雷區(qū)”,明確“緊箍咒”,形成管理嚴格、處罰有力、問責明確的守護醫(yī)?！熬让X”的鐵籠子。加強對醫(yī)?；鸬娜粘１O(jiān)管和懲治,做到對騙保行為“發(fā)現(xiàn)一起懲處一起”。對違規(guī)的醫(yī)院取消其已有定級、降級或暫緩其定級;對直接責任人,可以給予記過、降級、撤職等行政處分,構(gòu)成犯罪的,依法移送司法處理,真正實現(xiàn)“牌子摘得掉,烏紗帽拿得掉”。(徐清)
解讀:如何防止醫(yī)保金跑冒滴漏
2016-11-08 08:00:13
無憂保
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