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本報(bào)記者 陳淑華 實(shí)習(xí)生 楊偉龍
緣由
8名醫(yī)療人員借卡“套藥”被查
按照國家醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，高血壓、糖尿病、慢性心功能衰竭等屬于特殊門診病種，患有這類疾病的人員，憑醫(yī)保卡看病，所產(chǎn)生費(fèi)用的一部分由醫(yī)保中心用國家醫(yī)保基金與醫(yī)院直接結(jié)算。去年年初，泉港區(qū)檢察院在辦案中偶然發(fā)現(xiàn)，個(gè)別基層醫(yī)療人員有利用醫(yī)?？?/a>牟利之嫌。
最先進(jìn)入檢方視線的是泉港區(qū)南埔中心衛(wèi)生院陳某平。他利用自己身兼南埔中心衛(wèi)生院出納、醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組成員、醫(yī)保專職人員等三個(gè)職務(wù)的便利，伙同他人以各種方式套取國家醫(yī)?；鸸灿?jì)80余萬元。其中，他于2007年3月1日起，找多位親朋好友“借”醫(yī)?？?/a>，通過為醫(yī)?？ㄞk理虛假門診特殊病種、找關(guān)系獲取看病處方，后套取藥品販賣獲利的方式，先后騙取國家醫(yī)?；?9.6萬余元。
今年5月，泉港法院一審以貪污罪，判處陳某平有期徒刑十年六個(gè)月并處沒收財(cái)產(chǎn)3萬元，判處泉港7名其他基層醫(yī)療人員有期徒刑三年至八年不等?！俺鼋琛贬t(yī)?？ǐ@利的2名退休職工被判有期徒刑二年，緩刑三年。7月30日，市中級人民法院終審維持一審判決。
堵漏
嚴(yán)重違規(guī)者暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格
“通過醫(yī)?？_取國家醫(yī)保基金，沒有醫(yī)生的內(nèi)部操控，難以辦到?！比蹍^(qū)檢察院認(rèn)為，該案暴露出的泉港醫(yī)保報(bào)銷方面存在漏洞，包括對申請?zhí)厥忾T診的材料審查不夠嚴(yán)密；未建立完善的卷宗管理制度；未建立完善的特殊門診審批監(jiān)管制度；對定點(diǎn)合作醫(yī)院缺乏行之有效的監(jiān)督。
根據(jù)檢方的建議，泉港區(qū)人社局目前采取一系列措施堵漏，加強(qiáng)醫(yī)保報(bào)銷方面的監(jiān)管。該局建立了醫(yī)保醫(yī)師信息庫，對不規(guī)范操作的醫(yī)生給予停止醫(yī)保處方權(quán)3個(gè)月處理，嚴(yán)重的給予取消醫(yī)保處方權(quán)，同時(shí)建議衛(wèi)生主管部門給予注銷醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格；督促醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，實(shí)行多道參保人員人卡相符核實(shí)程序，防止醫(yī)療欺詐行為的發(fā)生，即，接診醫(yī)生核對參保人員人卡相符情況，科室負(fù)責(zé)人重核，醫(yī)保管理員再核，確保無誤后在醫(yī)院系統(tǒng)中按程序操作，社保中心則對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上傳的已報(bào)數(shù)據(jù)每筆必核，對違規(guī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每月必通報(bào)。
同時(shí)，針對此案暴露的特殊門診審批中存在的系統(tǒng)漏洞，泉港區(qū)人社局已提交市醫(yī)保中心進(jìn)行系統(tǒng)升級改造。目前，該局在特殊門診紙質(zhì)材料逐級審批的基礎(chǔ)上，在醫(yī)保系統(tǒng)中同步進(jìn)行審批，徹底堵塞了特殊門診審批過程存在的漏洞。對監(jiān)督、檢查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，人社局將視情節(jié)輕重，給予扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)費(fèi)用3到10倍的醫(yī)?；鸹驎和ａt(yī)保定點(diǎn)資格的處罰，并依法將相關(guān)責(zé)任人移送相關(guān)部門處理。
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