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新農(nóng)合制度是黨中央、國務(wù)院統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、區(qū)域、經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展的重大決策，事關(guān)廣大農(nóng)民群眾身體健康，是重大民生工程。2003年開展新農(nóng)合試點(diǎn)以來，我省始終堅(jiān)持最大限度地滿足參合人員需求這個(gè)服務(wù)理念，在提高保障能力、推行便民服務(wù)措施和完善監(jiān)管機(jī)制等方面不斷探索新做法、積累新經(jīng)驗(yàn)、實(shí)現(xiàn)新突破，取得了明顯成效。截至2013年底，全省共籌集新農(nóng)合資金996.69億元，累計(jì)補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用881.02億元，基金總支付率達(dá)到88.36%，享受新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T6.89億人次，明顯改變了農(nóng)民群眾“小病拖、大病扛”和因病致貧、因病返貧的狀況，得到了廣大農(nóng)民的普遍歡迎。2014年全省共有8262萬農(nóng)民參加新農(nóng)合，參合率達(dá)98.77%。
二、河南開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作背景
2012年4月，國務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》提出：研究制定重特大疾病保障辦法，積極探索利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切實(shí)解決重特大疾病患者因病致貧的問題。
2012年8月，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會等六部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，要求各省精心謀劃,周密部署,先行試點(diǎn),逐步推開。
按照國家有關(guān)政策要求，2013年3月，省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(試行)的通知》提出：2013年啟動試點(diǎn)，2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度基本覆蓋全省所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參合人，使城鄉(xiāng)居民大病自付費(fèi)用明顯降低。
2013年11月，十八屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出：加快健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。
2014年1月，國務(wù)院醫(yī)改辦下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》提出：要認(rèn)真組織實(shí)施，及時(shí)研究解決試點(diǎn)中存在的問題，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍。
2013年以來，我省鄭州、新鄉(xiāng)和洛陽市先后開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。目前，三個(gè)地方的試點(diǎn)工作進(jìn)展順利，為全省全面推開新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作提供了實(shí)踐基礎(chǔ)。
開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)是建立健全新農(nóng)合重大疾病保障機(jī)制的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措，對減輕參合人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解因病致貧、因病返貧問題，進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)、促進(jìn)社會公平正義具有重要意義。
三、河南新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的主要內(nèi)容
為進(jìn)一步減輕農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立重特大疾病保障機(jī)制，河南根據(jù)國家和我省有關(guān)文件精神，本著“走群眾路線、破發(fā)展難題、促社會公平”的原則，在反復(fù)測算、多方論證、廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，省政府常務(wù)會議于7月21日審議通過了《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》，省政府辦公廳已正式印發(fā)各地。2014年在全省全面推行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，并實(shí)行省級統(tǒng)籌和即時(shí)結(jié)報(bào)，意味著我省已基本建立起農(nóng)村居民重大疾病保障機(jī)制，而且參合患者能夠享受到方便快捷的服務(wù)。我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：
(一)明確主要概念
新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展延伸和有益補(bǔ)充。
(二)實(shí)現(xiàn)五個(gè)統(tǒng)一
一是統(tǒng)一資金管理。實(shí)行省級統(tǒng)籌，統(tǒng)一組織實(shí)施，以省為單位籌集、管理和使用大病保險(xiǎn)資金，有效控制運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，降低運(yùn)行成本，提高運(yùn)行效率。
二是統(tǒng)一補(bǔ)償政策。全省統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，2014年度，參合人員在年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除新農(nóng)合累計(jì)補(bǔ)償后，個(gè)人合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用起付線為1.5萬元，起付線以上部分實(shí)行分段補(bǔ)償，1.5～5萬(含5萬元)部分按50%的比例給予補(bǔ)償，5～10萬元(含10萬元)部分按55%的比例給予補(bǔ)償，10萬元以上部分按65%的比例給予補(bǔ)償，年度補(bǔ)償封頂線30萬元。
三是統(tǒng)一保障范圍。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)保障范圍為參合人員在參合年度內(nèi)住院累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)費(fèi)用范圍暫定為新農(nóng)合基本藥物目錄和基本診療項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，為引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者留在基層就診，防止大病保險(xiǎn)開展后常見病、多發(fā)病的盲目轉(zhuǎn)診，規(guī)定對即將開展的新農(nóng)合定額補(bǔ)償病種自付醫(yī)療費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)保障范圍。
四是統(tǒng)一結(jié)算平臺。統(tǒng)一在省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)中增設(shè)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算及補(bǔ)償數(shù)據(jù)信息管理功能，實(shí)現(xiàn)各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)對接，確保信息互聯(lián)互通和必要的數(shù)據(jù)共享。對在省內(nèi)住院，符合新農(nóng)合大病補(bǔ)償條件的患者與新農(nóng)合基本醫(yī)療一起同步實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，對在省外就醫(yī)或省內(nèi)非即時(shí)結(jié)報(bào)參合患者，在新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行新農(nóng)合與大病保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”結(jié)算服務(wù)。
五是統(tǒng)一保障年度。為統(tǒng)籌推進(jìn)大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合工作，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)政策的協(xié)調(diào)統(tǒng)一、健康運(yùn)行，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)年度與新農(nóng)合基本醫(yī)療運(yùn)行年度相一致，即自每年的1月1日起至12月31日止。
(三)做好兩個(gè)銜接
一是做好啟動前后銜接。2014年10月1日全面啟動新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，2014年1月1日至9月30日期間發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，住院參合患者可到參合地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理補(bǔ)償手續(xù)。
二是做好試點(diǎn)地區(qū)與省級統(tǒng)籌銜接。鑒于鄭州、新鄉(xiāng)、洛陽3市已啟動運(yùn)行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，為保持政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性，允許3市在繼續(xù)實(shí)行市級統(tǒng)籌，并逐步與省級統(tǒng)籌方案相銜接，2016年前全部納入省級統(tǒng)籌。
(四)建立三個(gè)機(jī)制
一是建立差異化籌集機(jī)制。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付，不再額外向農(nóng)村居民收取費(fèi)用，并根據(jù)新農(nóng)合籌資水平增長及統(tǒng)籌基金支付情況逐步提高大病保險(xiǎn)籌資水平。同時(shí)，為盡可能增強(qiáng)大病保險(xiǎn)受益的公平性，按照“多受益、多繳費(fèi)”原則，2014年，以上年度農(nóng)村居民人均純收入為依據(jù)，將各地籌資標(biāo)準(zhǔn)分為16元、15元和14元三個(gè)檔次。
二是建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。從調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的角度出發(fā)，建立大病保險(xiǎn)資金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，省級財(cái)政部門從新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金中預(yù)留5%作為政策性虧損風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。對年度內(nèi)因新農(nóng)合政策調(diào)整等導(dǎo)致大病保險(xiǎn)資金超支的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在中標(biāo)盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損，其余部分通過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金或調(diào)整下年度籌資水平等方式解決，切實(shí)調(diào)動商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)并參與補(bǔ)償監(jiān)管的積極性。
三是建立多方監(jiān)管機(jī)制。明確衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、審計(jì)、保監(jiān)等各有關(guān)部門的職責(zé)任務(wù)，進(jìn)一步強(qiáng)化各級新農(nóng)合管理部門對服務(wù)行為、費(fèi)用控制、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等方面的監(jiān)管責(zé)任，積極推進(jìn)支付方式改革，嚴(yán)格控制縣外轉(zhuǎn)診，加快推進(jìn)新農(nóng)合基本醫(yī)療市級統(tǒng)籌。同時(shí)，引入第三方監(jiān)管機(jī)制，賦予保險(xiǎn)公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償情況的審核監(jiān)管職責(zé)，規(guī)定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月抽取不低于20%的補(bǔ)償病例進(jìn)行復(fù)核。
四、下步工作
根據(jù)省政府常務(wù)會議精神，為確保10月1日正式啟動大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)報(bào)、補(bǔ)償結(jié)算工作，推動新農(nóng)合基本醫(yī)療保障和大病保險(xiǎn)工作健康平穩(wěn)運(yùn)行，下一步我省將全力做好以下幾方面工作。
(一)開展相關(guān)人員培訓(xùn)。分期分批舉辦培訓(xùn)班，對全省新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有關(guān)管理、經(jīng)辦和服務(wù)人員，就新農(nóng)合大病保險(xiǎn)相關(guān)政策、結(jié)報(bào)流程、操作規(guī)范等進(jìn)行全面培訓(xùn)。
(二)進(jìn)一步完善新農(nóng)合信息系統(tǒng)。在現(xiàn)有省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)中增設(shè)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)算及補(bǔ)償數(shù)據(jù)信息管理功能，實(shí)現(xiàn)各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)(HIS)與省級新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)對接，確保信息互聯(lián)互通和必要的數(shù)據(jù)共享，確保10月1日與新農(nóng)合基本醫(yī)療一起同步實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，在所有統(tǒng)籌地區(qū)保險(xiǎn)公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)。
(三)啟動商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)程序。按照招標(biāo)法有關(guān)精神，在省財(cái)政廳、保監(jiān)局支持配合下，確定招標(biāo)方式，起草招標(biāo)文件，對投標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)進(jìn)行審核，通過綜合評分的方式公開、公平確定承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，簽訂大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。
(四)按規(guī)定歸集大病保險(xiǎn)資金。省新農(nóng)合管理中心按規(guī)定設(shè)立大病保險(xiǎn)資金零余額賬戶，會同省財(cái)政廳下發(fā)文件，通知各統(tǒng)籌地區(qū)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)上解新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金，新農(nóng)合管理中心按期將收入戶存款匯繳財(cái)政專戶，及時(shí)申請財(cái)政部門向中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)撥首期大病保險(xiǎn)資金。
(五)制定下發(fā)大病保險(xiǎn)資金管理辦法。明確大病保險(xiǎn)資金籌集、管理、使用辦法和撥付、結(jié)算程序，確保大病保險(xiǎn)資金安全運(yùn)行。
(六)制定常見病病種新農(nóng)合定額補(bǔ)償政策。篩選30種左右常見病、多發(fā)病病種，在各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，新農(nóng)合對參合患者的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的定額補(bǔ)償，在市級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，新農(nóng)合補(bǔ)償后的自付醫(yī)療費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)充服務(wù)，利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)常見病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。同時(shí)，對未開具轉(zhuǎn)診證明直接到市級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合患者，其住院費(fèi)用報(bào)銷比例由目前的降低10%調(diào)整到降低20%，進(jìn)一步嚴(yán)格轉(zhuǎn)診程序，合理引導(dǎo)和分流參合住院人員，逐步建立分級診療制度。
(七)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制。下發(fā)進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作的文件，制定控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的有效措施，將次 (日)均住院費(fèi)用增長幅度、實(shí)際住院補(bǔ)償比、目錄外藥品費(fèi)用所占比例、甲類藥物所占比例、目錄外診療費(fèi)用所占比例、耗材費(fèi)用所占比例、大型設(shè)備檢查陽性率等作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增長控制的主要指標(biāo)，定期統(tǒng)計(jì)通報(bào)并向社會公示，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。
(八)推廣宜陽、息縣新農(nóng)合按疾病分組分類(A、B、C路徑)支付辦法。在全省所有統(tǒng)籌地區(qū)縣、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推開，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。
(九)出臺其它配套文件。一是出臺加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)監(jiān)管的文件，明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的監(jiān)管及日?？己宿k法。二是出臺關(guān)于新農(nóng)合大病保險(xiǎn)啟動前符合補(bǔ)償條件患者如何補(bǔ)償?shù)奈募?，明確1月1日至9月30日符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件的住院患者如何報(bào)銷問題。三是修訂河南新農(nóng)合基本診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目，將近年來新增的診療項(xiàng)目納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
