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“首診在社區(qū)”將不再是口號(hào)，而是一種行動(dòng)。醫(yī)療改革五年了，有一個(gè)最重要的問題沒有解決，這就是看病越來越集中到大城市、大醫(yī)院，“全國看病到協(xié)和”的翻版“全省看病去大醫(yī)院”也毫不遜色。假如，未來五年“全縣看病到縣醫(yī)院”能夠?qū)崿F(xiàn)，這無疑是醫(yī)改的最重要突破！造成這種盲目看病的原因是錯(cuò)綜復(fù)雜的，如果，盲目地指責(zé)病人“不會(huì)看病”這是教條主義；假如僅僅通過醫(yī)保的支付比率來限制，而不努力提高基層醫(yī)院的服務(wù)能力，這是形式主義。
廣州市將進(jìn)一步擴(kuò)大基層與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保報(bào)銷比例差距，引導(dǎo)“基層首診”，我不知道方案具體如何擬定，但目的無疑是通過支付手段來干預(yù)“盲目看病”，實(shí)現(xiàn)分級(jí)分段醫(yī)療。我記得某省領(lǐng)導(dǎo)了解到某個(gè)地區(qū)“一卡走遍天下”造成病人逆向流動(dòng)時(shí)感嘆：不要再提這個(gè)口號(hào)了！
通過支付制度來限制病人流向無疑是一個(gè)重要的手段，但我們要注意醫(yī)療體制的整體性和可連續(xù)性。因此，我們要注意幾個(gè)問題：
一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。這種服務(wù)能力決定于醫(yī)生的水平和可提供技術(shù)。報(bào)銷比率限制的這種干預(yù)不管來自是政府的行政干預(yù)，還是來自保險(xiǎn)公司的干預(yù)，前提是該在哪一級(jí)看的病，哪一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力服務(wù)之！否則投保人不滿，甚至棄保。如果，保險(xiǎn)可以提供很好的服務(wù)，保證可以解決問題，哪怕保費(fèi)貴一點(diǎn)，投保者的利益可以保證，他們就愿意繼續(xù)。
二是監(jiān)管部門的監(jiān)管水平。監(jiān)管的作用非常大和重要，可以說就是醫(yī)改的重心。假如首診醫(yī)院可以解決的沒有得到解決，是客觀上沒有服務(wù)能力呢還是醫(yī)院主觀上的不愿意？是因?yàn)榛舅幬镏贫鹊日叩南拗坪歪t(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的限制呢，還是病人主觀上盲目迷信大醫(yī)院？目前，有一些報(bào)銷政策存在不少的缺陷，譬如：只有住院才可以有服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)或藥品的報(bào)銷問題等。
三是醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入把握程度。我們現(xiàn)在已經(jīng)注意到公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的技術(shù)準(zhǔn)入歧視，其實(shí)最大的障礙是一些本來可以在二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院甚至在家庭病房可以解決的應(yīng)用卻受到醫(yī)院等級(jí)的人為限制。譬如：腎透析，糖尿病的護(hù)理，中風(fēng)的康復(fù)，甚至一些腫瘤病的治療和手術(shù)的開展，不應(yīng)該受醫(yī)院級(jí)別的限制，只要符合技術(shù)準(zhǔn)入的技術(shù)要求和人員準(zhǔn)入要求均可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。如果這個(gè)壁壘打破，加上醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的放開，基層服務(wù)能力自然得以提供與提高。這時(shí)，醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷比例輔以實(shí)施，事半功倍矣！
四是公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度。公益性醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)程度取決于政府的態(tài)度。假如縣以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府沒有財(cái)政上予以支持，醫(yī)護(hù)技術(shù)人員難以被吸引，或沒有發(fā)展的平臺(tái)，和現(xiàn)在的一些地方一樣，人走落空。大醫(yī)院的擴(kuò)張欲沒有干預(yù)，而市場(chǎng)又沒有能力解決大小通吃的怪象，醫(yī)保照付不誤而沒有有效的約束機(jī)制，無論報(bào)銷率如何調(diào)都無法達(dá)到分級(jí)分段和醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診的目的！
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