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以率先探路這一試點(diǎn)的江蘇省太倉(cāng)市為例，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算報(bào)銷比例較試點(diǎn)前平均提高約12%。不僅如此，根據(jù)有關(guān)部門對(duì)已經(jīng)啟動(dòng)該試點(diǎn)的44個(gè)城市的運(yùn)行情況分析，參保群眾在政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用支付比例普遍提高12%以上，著實(shí)減輕了這一群體的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
“惠民”目標(biāo)在諸多地區(qū)漸次實(shí)現(xiàn)，這也是政府欲在全國(guó)范圍推開試點(diǎn)的動(dòng)因。但另一個(gè)問題同時(shí)浮現(xiàn)出來，鑒于各地醫(yī)保政策、財(cái)政狀況千差萬別，以承辦人身份積極參與試點(diǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并未在所有地區(qū)試點(diǎn)中保持“保本微利”的運(yùn)營(yíng)狀態(tài)，部分地區(qū)試點(diǎn)甚至背離了改革之初明確的“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的政策導(dǎo)向，由承辦機(jī)構(gòu)獨(dú)自承擔(dān)因政策性因素導(dǎo)致的虧損。而在“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”機(jī)制未予明確的情境下，要啟動(dòng)調(diào)整繳籌資水平、費(fèi)率水平等參數(shù)的“動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)”機(jī)制，往往面臨政企之間的博弈。
根據(jù)筆者此前在遼寧、江蘇等地所做的采訪，“以豐補(bǔ)歉”的做法被中標(biāo)險(xiǎn)企普遍采納。以先行者中國(guó)人保健康為例，在不提高參保群眾繳費(fèi)水平的前提下，利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的節(jié)余購(gòu)買大病保險(xiǎn)，在擴(kuò)大保障范圍的同時(shí)提高了保障額度，盤活了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制的資金放大效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)學(xué)上的“帕累托最優(yōu)”。
但人們同時(shí)看到，在穩(wěn)步提升參保居民醫(yī)療保障水平的社會(huì)大背景下，政府對(duì)參保居民的政策性補(bǔ)貼雖說是逐年提高，參保居民的大病報(bào)銷“封頂線”也在隨之提升，對(duì)中標(biāo)險(xiǎn)企而言，經(jīng)營(yíng)壓力與之同步，倘若專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管控措施不到位，中標(biāo)險(xiǎn)企此項(xiàng)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)往往是“如履薄冰”。更令人避之不及的是，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還將面臨社保政策連年調(diào)整引致政策性虧損的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)人保集團(tuán)董事長(zhǎng)吳焰則強(qiáng)調(diào)說，應(yīng)當(dāng)針對(duì)超額結(jié)余、政策性虧損建立動(dòng)態(tài)的“雙向”調(diào)節(jié)機(jī)制，務(wù)必明確“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”原則，避免政策性虧損由保險(xiǎn)公司單方面承擔(dān)損失，同時(shí)探索建立大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，合理區(qū)分責(zé)任，以確保該制度在運(yùn)行過程中“不扭曲、可持續(xù)”。引入商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病保險(xiǎn)是對(duì)市場(chǎng)資源的有效整合，通過借助商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)化資源配置優(yōu)勢(shì)，減輕了政府在網(wǎng)絡(luò)搭建、人員編制、行政管理等方面的壓力，降低政府行政成本。
在筆者看來，既引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制又帶有一定公益色彩的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，唯有政企之間真正建立起“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”機(jī)制，才能克服試點(diǎn)中出現(xiàn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低、信息難以共享等難題。
針對(duì)無固定職業(yè)、無固定收入的城鄉(xiāng)居民群體，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)自2013年正式啟動(dòng)，迄今已覆蓋全國(guó)27個(gè)省2.9億城鄉(xiāng)居民。為切實(shí)解決“看病貴”難題，各地政府依據(jù)自身財(cái)力大小逐步提升大病報(bào)銷“封頂線”，在政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例有的地區(qū)甚至達(dá)到70%～80%以上，切實(shí)減輕這一群體的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但根據(jù)多地試點(diǎn)情況，作為基本醫(yī)療保障體系之外的額外保障，大病保險(xiǎn)一方面由于發(fā)生概率相對(duì)較低，另一方面由于政府及參保群眾“?；尽钡乃悸犯畹俟?，常常處于籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低的境地。對(duì)老百姓來說，這自然是“花小錢買大保障”的大實(shí)惠，但過低的籌資標(biāo)準(zhǔn)令中標(biāo)險(xiǎn)企不得不面臨財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)的極大困難，試點(diǎn)質(zhì)量也隨之大打折扣。
可以設(shè)想，如果大病保險(xiǎn)費(fèi)率水平過低，無異于一款帶有惠民特色的準(zhǔn)公益產(chǎn)品，但在各地試點(diǎn)過程中，財(cái)政兜底的做法已經(jīng)很少采用，轉(zhuǎn)為真正引入市場(chǎng)化機(jī)制，由中標(biāo)險(xiǎn)企自負(fù)盈虧。因此，依據(jù)市場(chǎng)化的規(guī)則運(yùn)營(yíng)一款準(zhǔn)公益產(chǎn)品，身為承辦人的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)早晚會(huì)陷入財(cái)務(wù)困境，在全國(guó)諸多省份早期引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制試點(diǎn)的社保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或稱“結(jié)合型業(yè)務(wù)”中，這樣的案例并不鮮見。
正所謂前車之鑒，現(xiàn)實(shí)的教訓(xùn)已經(jīng)向參與試點(diǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司敲響了警鐘，切不可出于贏得招標(biāo)的目的而盲目壓低費(fèi)率水平，堅(jiān)決避免非理性的低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，否則只能導(dǎo)致自身在后續(xù)試點(diǎn)中陷入被動(dòng)。既然商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)見長(zhǎng)，理應(yīng)充分發(fā)揮獨(dú)有的精算優(yōu)勢(shì)，科學(xué)測(cè)算和厘定出各地區(qū)大病保險(xiǎn)的費(fèi)率水平，在試點(diǎn)中積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，如果發(fā)現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)過低將難以為繼，理應(yīng)與政府協(xié)商適度調(diào)價(jià)事宜，協(xié)同政府召開價(jià)格聽證會(huì)，向參保居民做好說明解釋工作，真正建立起大病保險(xiǎn)費(fèi)率的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，進(jìn)而將競(jìng)爭(zhēng)重點(diǎn)由價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)向服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)。
除去政策風(fēng)險(xiǎn)的因素，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)“管控難”是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)乃至其他類型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的心頭之患，鑒于保險(xiǎn)公司買單的“第三方付費(fèi)”機(jī)制，以藥補(bǔ)醫(yī)、過度醫(yī)療、投保人道德風(fēng)險(xiǎn)等問題比比皆是。在深化醫(yī)療體制改革的大背景下，隨著商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障體系的參與程度愈益加深，醫(yī)院與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共享醫(yī)療信息的做法，將是后者有效管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，比如，制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息交互標(biāo)準(zhǔn)，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，同意保險(xiǎn)公司共享基本醫(yī)保數(shù)據(jù)等，這些措施將有助于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療行為加強(qiáng)管控，憑借專業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理手段有效避免過度醫(yī)療。顯然，這離不開“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”機(jī)制下來自政府部門的協(xié)同合作與行政干預(yù)。
另一個(gè)事實(shí)不可忽視，作為全球最大的醫(yī)療保障網(wǎng)，我國(guó)基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)覆蓋逾13億人，這一“全民醫(yī)?！笨蚣軆H僅滿足了低層次的保障需求，并且統(tǒng)籌層次偏低的現(xiàn)實(shí)，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)出“碎片化”的格局，不利于醫(yī)保基金的橫向調(diào)劑。保險(xiǎn)界已經(jīng)發(fā)出呼聲，為避免出現(xiàn)類似基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“碎片化”現(xiàn)象，覆蓋人數(shù)相對(duì)較少的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，可在試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，而尚未開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份，可在制度設(shè)計(jì)之初就明確省級(jí)統(tǒng)籌目標(biāo)，以便有效分散大病風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)提升大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效能。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
