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據(jù)了解，2013年云南省大病保險的試點地區(qū)曲靖市開展了城鄉(xiāng)居民一體化大病保險，非試點地區(qū)楚雄、麗江、文山開展了農(nóng)村居民大病保險，其他州市做好與原有商業(yè)大病保險的銜接，保險業(yè)服務(wù)政府民生工程的廣度迅速擴大，覆蓋人群尤其是農(nóng)村居民人數(shù)大幅度提高。曲靖市、麗江市、文山州的農(nóng)村居民大病保險也實現(xiàn)了“從無到有”的突破。
“隨著推動工作的不斷深入，云南省城鄉(xiāng)居民大病保險的覆蓋面將進一步擴大，更多的邊疆少數(shù)民族群眾將享受到政府帶來的改革紅利?！鄙鲜鲐撠?zé)人稱，作為省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位，云南保監(jiān)局先后六次參加省政府醫(yī)改工作協(xié)調(diào)會，積極向省政府領(lǐng)導(dǎo)匯報保險業(yè)服務(wù)地方醫(yī)改的成效及優(yōu)勢，從而得到了省政府領(lǐng)導(dǎo)對保險業(yè)參與大病保險工作的支持和認可。
值得關(guān)注的是，為了加強與地方政府的協(xié)調(diào)，云南保監(jiān)局由局領(lǐng)導(dǎo)帶隊不定期拜訪州市地方政府，了解他們對保險業(yè)開展大病保險的要求，同時建立了大病保險重大事項報告制度，對大病保險招標、承保等過程中出現(xiàn)的重大事項，第一時間上報保監(jiān)會，在保監(jiān)會指導(dǎo)下及時解決問題。在建章立制、夯實制度基礎(chǔ)方面，云南保監(jiān)局制定并下發(fā)了《云南保險業(yè)開展城鄉(xiāng)居民大病保險監(jiān)管意見(試行)》，從保險公司、監(jiān)管機構(gòu)及行業(yè)協(xié)會三個層面搭建了開展大病保險工作的基本框架，并征集保險公司意見，確保了監(jiān)管意見在操作層面上的可行性。
據(jù)了解，在未實施大病保險政策前，云南省新農(nóng)合基本部分報銷封頂線為7萬元至9萬元，超出部份只能由民政選擇性進行救助。實施大病保險政策后，人均醫(yī)療費用報銷比例有較大幅度提升，個人自付超出3000元至7000元后可報銷50%-90%，報銷上限10萬元至20萬元，文山州報銷范圍界定為合規(guī)醫(yī)療費用，超出新農(nóng)合基本醫(yī)保目錄。楚雄州大病保險未設(shè)封頂線，較好地踐行了國家六部委文件精神。截至去年12月31日，云南全省大病保險支付賠款0.92億元。
“大病保險是關(guān)乎民生的民心工程，因此必須做到查防并舉、夯實基?！鄙鲜鲐撠?zé)人告訴記者，按照保監(jiān)會部署，云南保監(jiān)局對開展大病保險的機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查和“回頭看”，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，通過嚴查嚴辦，確保大病保險高標準、嚴要求、起好步。此外，云南保監(jiān)局開展大病保險督導(dǎo)工作，宣傳政策要求，掌握保費到賬、理賠及相關(guān)系統(tǒng)上線情況，了解政府及群眾滿意度，督促承保公司做好服務(wù)，同時多次召開大病保險風(fēng)險提示會，防范公司在投標、經(jīng)營等環(huán)節(jié)上的違規(guī)行為。
規(guī)范經(jīng)營不僅讓城鄉(xiāng)居民得到了實惠，也大幅提升了保險業(yè)的服務(wù)能力，而且通過精心組織和籌劃，保險業(yè)積累了大量服務(wù)民生的工作經(jīng)驗，增強了行業(yè)服務(wù)民生能力。據(jù)記者了解，云南保險業(yè)承保大病保險項目以來，各家公司均較好完成了政府交辦的各項服務(wù)任務(wù)。麗江市自去年10月承保后，一個半月即完成2013年1-10月的補償工作，補償案件5319件，賠付金額933.5萬元。文山州自去年11月承保后，公司全面動員，上山下鄉(xiāng)收集理賠資料，一個月就將賠付款3873萬元支付到15206名患者銀行卡上。
上述負責(zé)人告訴記者，大病保險的開展拉近了保險公司和參保群眾的距離，保險行業(yè)的形象進一步提升。在承辦環(huán)節(jié)，公司印制大病保險宣傳海報，不僅使患者清晰了解政策和報銷流程，公司品牌和行業(yè)核心價值理念得到推廣。在理賠環(huán)節(jié)，高度重視理賠時效，讓群眾切身感受到了保險公司便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，國家惠民政策得到了更好的承接和推動。以麗江為例，隨著大病保險補償工作的推進，2014年群眾繳費的積極性明顯提高，政府收繳新農(nóng)合個人繳費的時間大幅縮短。
談及2014年的工作計劃，上述負責(zé)人稱將從六個方面著手加快推進云南省大病保險工作。一是全面推動，在已開展大病保險業(yè)務(wù)四個州市的基礎(chǔ)上，積極推動梳昆明市和邊境州市的大病保險招標、承保工作。充分發(fā)揮試點示范作用，到2014年底，力爭覆蓋人群達到2000萬人，覆蓋率超過50%。二是完善制度，制定監(jiān)管制度和服務(wù)標準，增強監(jiān)管的針對性和可操作性；建立大病保險聯(lián)席會議制度，開展形式多樣的交流、學(xué)習(xí)活動。三是做好服務(wù)，要求承辦公司必須為患者提供“一站式”服務(wù)，對于墊付醫(yī)藥費的患者，賠付款項必須直接劃轉(zhuǎn)到個人賬戶。四是強化監(jiān)管，嚴格按照保監(jiān)會的工作部署，每半年對大病保險開展現(xiàn)場檢查，對大病保險投標和經(jīng)營中的違規(guī)行為“零容忍”；推動保險公司開展大病保險費率測算，逐步摒棄“虧損加費、盈利減費”的簡單風(fēng)險調(diào)節(jié)機制，建立科學(xué)合理的精算模型。五是加強宣傳，優(yōu)化宣傳渠道，通過人民群眾喜聞樂見的形式，將大病保險政策宣傳到戶；加強行業(yè)宣傳管理，建立大病保險宣傳的長效機制，與主流媒體建立良好的合作關(guān)系，加大保險業(yè)服務(wù)民生的宣傳力度。六是推動創(chuàng)新。鼓勵公司研發(fā)適合云南邊疆少數(shù)民族人民群眾的健康險產(chǎn)品，推動與醫(yī)保相銜接的健康險產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新。
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