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2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦下發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(以下簡稱《通知》)應(yīng)該是2014年民生工作“快馬加鞭”的一大突出亮點?！锻ㄖ凡粌H要求在2014年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，而且還從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化政策宣傳和培訓(xùn)、加強(qiáng)督促檢查和考核評估、強(qiáng)化重大問題研究、強(qiáng)化監(jiān)管和服務(wù)等五個方面提出具體指導(dǎo)性意見。
由此可見，《通知》不是簡單地以推廣速度為唯一目標(biāo)，而更多的是以問題為導(dǎo)向，著力于大病保險管理機(jī)制、評價機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制的建設(shè)，從而確保大病保險制度科學(xué)性和可持續(xù)性。本期《保險周刊》特別策劃一組報道，以饗讀者。
2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦下發(fā)了《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(以下簡稱《通知》)，要求尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民大病保險加速在全國的全面推開將使我國一些偏遠(yuǎn)地區(qū)，“小病靠扛，大病靠忍”的狀況得到根本改善，讓“小病重癥患者”也有機(jī)會得到幫助，讓“因病致貧、因病返貧”成為過去，真正緩解城鄉(xiāng)居民家庭的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
擴(kuò)大實施范圍
明確細(xì)則落地期限
經(jīng)過多年醫(yī)改，我國基本醫(yī)保已覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立，城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧、因病致困的問題相當(dāng)突出。讓治療重大疾病的花費不再成為百姓的后顧之憂，才能不再給原本貧困的家庭雪上加霜。而今，醫(yī)改的一個重要任務(wù)、醫(yī)改成功與否的一個重要標(biāo)志就是城鄉(xiāng)居民重大疾病的保障水平。自2012年8月六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》并聯(lián)合啟動大病醫(yī)保制度開始，擔(dān)負(fù)“基本醫(yī)療保障延伸”的大病醫(yī)保制度正在各地持續(xù)推進(jìn)。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2013年底，已有近30個省份出臺大病保險實施方案，130多個城市開展了試點，惠及人群已經(jīng)超過2億人。
大病醫(yī)保運行方式是，國家統(tǒng)籌承辦的大病保險基金來源于原有的醫(yī)保基金的結(jié)余，而且交給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式，即從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。山東省就是較早在全省推行新農(nóng)合大病保險制度的省份。從實際運行情況來看，山東省大病保險使補(bǔ)償比例又提高了14.58個百分點，實際補(bǔ)償比例達(dá)到68.71%，高于國家關(guān)于“實際支付比例不低于50%”的政策要求。該省大病保險制度去年底已推廣至城鎮(zhèn)參保居民。
此次，國務(wù)院醫(yī)改辦要求，2014年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。已經(jīng)開展試點的省份要切實抓好有關(guān)各項工作，認(rèn)真組織實施，及時研究解決試點中存在的問題，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大實施范圍。“各地醫(yī)改辦要加大統(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度，明確工作進(jìn)度，細(xì)化配套措施。尚未制定大病保險工作實施方案的省份，要在2014年6月底前出臺有關(guān)文件并報國務(wù)院醫(yī)改辦和有關(guān)主管部門備案?！?br>
由于在中央政策設(shè)計中，大病保險允許并鼓勵委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦?！锻ㄖ诽貏e要求，各地應(yīng)加強(qiáng)對大病保險工作的指導(dǎo)和督促檢查，做好跟蹤分析及監(jiān)測評價。
推進(jìn)籌資研究
健全大病保險制度
不過，在政策推動過程中，經(jīng)過一段時間的試點，一些問題逐漸顯露出來，其中就包括籌資機(jī)制和籌資標(biāo)準(zhǔn)等問題。
針對目前部分地區(qū)存在籌資水平低的問題，大家不禁擔(dān)心，資金是否禁得住未來大病保險在全國的全面推開？國務(wù)院醫(yī)改辦在下發(fā)的《通知》中明確表示，在接下來的“重大問題研究”中，將加大包括“完善籌資機(jī)制等重大問題”的研究力度。
有業(yè)內(nèi)人士指出，籌資比例的制定關(guān)乎大病醫(yī)保的推行實效，需要經(jīng)過嚴(yán)格的測算，不能過分偏低，也不能一味攀高。在籌資水平的測算上，需要考慮逐年增長的醫(yī)療費用，同時以歐債危機(jī)、希臘債務(wù)危機(jī)為鑒。也有專家建議，在籌資機(jī)制的延伸上，首先可以從資金來源方面入手，推行專賬管理的方式，有利于確保資金管理的安全性。同時，拓展資金來源，可將社會捐助納入其中。據(jù)悉，山西省就提出“為穩(wěn)定并不斷放大大病保險資金保障能力，逐步提高資金保障水平，城鄉(xiāng)居民大病保險資金依法接受各種形式的社會捐助?！?br>
針對上述問題，國務(wù)院醫(yī)改辦要求，各地醫(yī)改辦須盡快會同有關(guān)部門，加大對合規(guī)醫(yī)療費用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機(jī)制等重大問題的研究力度，及時完善相關(guān)政策，健全大病保險制度。而且，各地醫(yī)改辦須會同有關(guān)部門每年對大病保險工作進(jìn)展和運行情況進(jìn)行總結(jié)，年度總結(jié)報告報國務(wù)院醫(yī)改辦和有關(guān)主管部門。
持續(xù)健康發(fā)展
需要合理制度安排
大病保險的介入，提高了參?；颊邎箐N額度。但是由于醫(yī)療需求具有趨高性，患者容易流向更高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更多人到異地大城市大醫(yī)院看病，醫(yī)療費用不斷攀升，增大醫(yī)保資金的支付壓力。對于如何規(guī)避超支風(fēng)險等問題，國務(wù)院醫(yī)改辦在《通知》中明確提出：加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費用的監(jiān)管，控制不合理醫(yī)療行為和費用。建立大病保險信息通報制度，大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監(jiān)督。
南開大學(xué)風(fēng)險管理與保險系教授朱銘來指出，從長期來看，無論是我國還是世界上其他國家，都存在醫(yī)療需求快速增長的趨勢，尤其是那些人均收入更高的發(fā)達(dá)國家。這對于醫(yī)?；鸬氖罩胶膺\行來說，是一個巨大的挑戰(zhàn)。在具體操作中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)大病保險和醫(yī)療、醫(yī)藥等方面改革的整體聯(lián)動，否則無論怎么開源都難以使制度持續(xù)運行。比如對20個大病病種的診療路徑、支付方式和費用應(yīng)該是比較明確的。再如很多大病發(fā)生在異地，將來推進(jìn)異地醫(yī)保結(jié)算，這對于大城市來說，會加大醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)。因此推進(jìn)大病異地結(jié)算，要和醫(yī)療資源合理配置、費用控制等醫(yī)藥體制改革配套推進(jìn)，確保醫(yī)?；鸾】颠\行，保證服務(wù)質(zhì)量。
事實上，《通知》在鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)利用全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，為參保人員提供“一站式”即時結(jié)算、異地結(jié)算等服務(wù)，確保群眾方便及時得到大病保險補(bǔ)償?shù)耐瑫r，還要求各地控制不合理醫(yī)療行為和費用，加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，通過日常抽查、建立便捷投訴受理渠道等多種方式，督促其提高服務(wù)質(zhì)量和水平，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。
如何在未來有針對性地解決上述已經(jīng)暴露出的問題，并進(jìn)行合理的制度安排，顯然是未來大病保險工作持續(xù)健康發(fā)展的前提。
但毫無疑問的是，這是一項值得期待的惠及數(shù)億人的醫(yī)療保障政策。而加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作，有利于健全全民醫(yī)保體系，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧，促進(jìn)社會公平正義；有利于創(chuàng)新管理服務(wù)方式，發(fā)揮商業(yè)保險的管理和專業(yè)優(yōu)勢；有利于完善分級診療服務(wù)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平。
標(biāo)簽： 保險
