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北京大病醫(yī)保市場(chǎng)化運(yùn)作呼之未出
歷經(jīng)近一年半的醞釀，北京大病醫(yī)保制度終于落地了，執(zhí)行一步到位的策略，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保全覆蓋。然而，北京地區(qū)仍堅(jiān)持政府部門經(jīng)辦，與“專業(yè)運(yùn)作”的指導(dǎo)思路有所偏差，而試點(diǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)模式仍未出臺(tái)明確的方案。
大病賠付上不封頂
《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《試行辦法》)自元旦起正式實(shí)施，將約414萬市民納入大病保障范圍內(nèi)。這意味著從今年起北京市民基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過上年居民平均收入的費(fèi)用，將由大病醫(yī)保基金再次進(jìn)行賠付。具體而言，5萬元以內(nèi)報(bào)銷比例為50%，5萬元以上可報(bào)銷60%。
值得一提的是，北京對(duì)大病醫(yī)保賠付不設(shè)封頂線。此做法一經(jīng)推出得到各界贊同，更有不少人呼吁在全國(guó)試行。不過，目前來看大部分地區(qū)出于對(duì)大病醫(yī)保運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的把控，普遍設(shè)定賠付限額。如廣東江門職工、居民大病醫(yī)保最高分別可賠60萬元、30萬元；廣東番禺大病醫(yī)保報(bào)銷上限為35萬元；山東農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)、貴州六盤水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合患者大病報(bào)銷不得超過20萬元，而此次北京則率先打破了這一報(bào)銷上限的限制。
“對(duì)于是否設(shè)置封頂線的問題，政策出臺(tái)前歷經(jīng)多個(gè)部門反復(fù)研究，最終決定不設(shè)封頂線，使大病患者能夠盡可能多得一些經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)?！北本┦邪l(fā)改委委員、市醫(yī)改辦主任韓曉芳介紹，鑒于大病醫(yī)保不是普惠制度，是針對(duì)由于大病給家庭帶來巨大負(fù)面影響的人群，對(duì)這些人而言，費(fèi)用越高，對(duì)家庭影響越大。上不封頂?shù)闹贫仍O(shè)計(jì)，旨在盡量減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生。
對(duì)于2013年大病花銷能否報(bào)銷的疑問，北京醫(yī)改部門相關(guān)人士解釋，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員2013年大病費(fèi)用同樣可以報(bào)銷。不過目前具體的起付金額還未確定，將在統(tǒng)計(jì)部門公布本市2013年度有關(guān)數(shù)據(jù)后，再由市人保局和市衛(wèi)生局另行分別發(fā)布。
三區(qū)縣試點(diǎn)引入商保經(jīng)營(yíng)
根據(jù)《試行辦法》，北京城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由市人力資源和社會(huì)保障部門主管，市和區(qū)縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)經(jīng)辦；農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)由衛(wèi)生部門主管，各區(qū)縣新農(nóng)合管理部門負(fù)責(zé)經(jīng)辦。
值得一提的是，其中門頭溝區(qū)、平谷區(qū)、密云縣農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)將由衛(wèi)生部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“共保聯(lián)辦”，據(jù)悉，將在雙方合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率的基礎(chǔ)上確定具體協(xié)議條款，與全市的保障政策統(tǒng)一。
“共保聯(lián)辦”最先試用于新農(nóng)合領(lǐng)域，并在平谷區(qū)最先推廣，具體操作上由市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和個(gè)人繳納，形成家庭賬戶，平谷區(qū)政府負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的籌資工作，籌資總額的50%劃交人保健康北京分公司作為保費(fèi)，人保健康按50%的比例承擔(dān)新農(nóng)合補(bǔ)償責(zé)任。
人保健康一位負(fù)責(zé)人對(duì)此表示，“共保聯(lián)辦”模式通過引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，不僅可以降低行政成本，解決經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、專業(yè)結(jié)構(gòu)受限等問題，有效提高基金的運(yùn)行效率，更使診療行為得到規(guī)范，也將盡可能防范亂取藥現(xiàn)象，降低賠付成本。
一位知情人士向北京商報(bào)記者透露，近兩年平谷區(qū)通過政企合辦的“共保聯(lián)辦”經(jīng)辦管理模式共為全區(qū)減少醫(yī)療費(fèi)用支出8000余萬元，其中政府財(cái)政減少支出4000余萬元，參合農(nóng)民減少醫(yī)療費(fèi)用支出4000余萬元， 農(nóng)民人均減少醫(yī)療費(fèi)130元。而且保險(xiǎn)公司經(jīng)過兩年的經(jīng)營(yíng)目前已實(shí)現(xiàn)保本微利。
隨著收效的顯現(xiàn)，該模式去年又向密云縣、門頭溝區(qū)加以推廣，目前已覆蓋三區(qū)縣的52萬農(nóng)村人口。據(jù)悉，預(yù)計(jì)今年還將開拓2-3個(gè)區(qū)縣。保監(jiān)會(huì)也表示要積極推廣“共保聯(lián)辦”模式，預(yù)計(jì)該模式也將在大病醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)揮更大的示范效應(yīng)。
政府經(jīng)辦仍為主力
北京商報(bào)記者統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)已有近30個(gè)省市區(qū)推行大病醫(yī)保，業(yè)界預(yù)計(jì)2015年我國(guó)大病醫(yī)?；究蓪?shí)行全覆蓋，不過目前僅有山東、青海等少數(shù)地區(qū)實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)籌，北京一步到位全市覆蓋的做法較為鮮見。
據(jù)了解，北京市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。據(jù)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，北京目前城鄉(xiāng)居民平均基本醫(yī)保水平為680元，今年將提升至1000元。按5%的標(biāo)準(zhǔn)劃撥大病醫(yī)保資金，則人均籌資標(biāo)準(zhǔn)50元。以今年北京市城鄉(xiāng)參保人員為414萬人計(jì)算，今年北京大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金將達(dá)2.07億元。
盡管北京市大病醫(yī)保實(shí)行全覆蓋，但依據(jù)《試行辦法》，初期仍由政府部門主導(dǎo)經(jīng)辦，如城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由市和區(qū)縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)經(jīng)辦，農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)各區(qū)縣新農(nóng)合管理部門負(fù)責(zé)經(jīng)辦。大病保險(xiǎn)資金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ谩１本┦袑⑾仍谄焦?、密云、門頭溝三個(gè)區(qū)縣試點(diǎn)把大病保險(xiǎn)納入“共保聯(lián)辦”的體制框架內(nèi)運(yùn)行，而在引入商保的模式上仍十分謹(jǐn)慎，具體方案仍待定。
一位不愿具名的業(yè)內(nèi)人士對(duì)北京商報(bào)記者表示，盡管“共保聯(lián)辦”有較好的借鑒意義，但大病醫(yī)保政策應(yīng)對(duì)商業(yè)險(xiǎn)模式放開，通過市場(chǎng)化運(yùn)作會(huì)有更多保險(xiǎn)公司參與競(jìng)標(biāo)，政府也有更多方案可供選擇，市民的賠付比例也有望進(jìn)一步提高。
目前來看，大部分地區(qū)均實(shí)現(xiàn)了引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化運(yùn)作，采取先試點(diǎn)再推廣的做法，以江蘇省為例，去年在蘇州、南通、連云港、淮安和宿遷五市試點(diǎn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，今年有望全省普遍推行。
全面市場(chǎng)化運(yùn)作仍待解
目前大部分試點(diǎn)地區(qū)都通過招標(biāo)的方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行運(yùn)作，目前普遍做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、新農(nóng)合基金或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，通過招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)。
監(jiān)管部門一直鼓勵(lì)引入資質(zhì)較好的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)保，如六部委早在2012年頒布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》明確指出，政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)；同時(shí)要引入專業(yè)運(yùn)作，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用。
從《試行辦法》來看，北京大病醫(yī)保何時(shí)能夠正式引入專業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)并沒有明確的時(shí)間表。韓曉芳表示，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)遵循“保本微利”的原則，目前對(duì)盈利率等數(shù)據(jù)不掌握，僅僅是投標(biāo)進(jìn)來以后，經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，因?yàn)槿狈?shù)據(jù)基礎(chǔ)，包括如何盈利以及各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)都不太好控制。
韓曉芳進(jìn)一步解釋稱，在實(shí)行一年或者更長(zhǎng)時(shí)間，可能對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)摸清后再做大病保險(xiǎn)招標(biāo)，那個(gè)時(shí)候向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)更穩(wěn)妥。
去年“兩會(huì)”期間北京市原副市長(zhǎng)丁向陽公開表示，按人力社保部要求，北京大病醫(yī)保將引入商業(yè)保險(xiǎn)模式，對(duì)于重特大疾病將會(huì)根據(jù)不同病種的情況，制定具體的補(bǔ)充報(bào)銷方案。而《試行辦法》和最初設(shè)想有明顯的出入，對(duì)此不少業(yè)內(nèi)人士表示，大病醫(yī)保推進(jìn)關(guān)鍵是政府需轉(zhuǎn)變思路，要擺脫政府主導(dǎo)的思路。國(guó)家發(fā)改委司長(zhǎng)徐善長(zhǎng)就曾直言，大病醫(yī)保有效運(yùn)行首先應(yīng)轉(zhuǎn)變政府職能，要扭轉(zhuǎn)地方政府部門自己辦醫(yī)保的觀點(diǎn)，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就是引入一種競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，這樣才有效率。
北京大病醫(yī)保市場(chǎng)化運(yùn)作呼之未出
2016-11-10 08:00:17
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