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近期，遼寧省朝陽市喀左縣都鄉(xiāng)張家窯村兒童邵家崎，因患再生障礙性貧血，多次住院共花去住院醫(yī)療費(fèi)用48萬元左右，按照喀左縣新農(nóng)合辦的規(guī)定，補(bǔ)償封頂線為10萬元，剩下38萬元需要自費(fèi)，不過，由于投保了大病保險(xiǎn)，邵家崎又獲得了18萬元的賠償。
遼寧省基層衛(wèi)生處處長董方告訴《證券日報(bào)》記者，截止到11月30日，已經(jīng)有類似邵家崎父母的1519萬遼寧農(nóng)民投保了大病保險(xiǎn)，投保比例超過該省農(nóng)民總數(shù)的77%，并且這一比例還將進(jìn)一步擴(kuò)大。
不僅僅是遼寧。今年以來，山東、陜西、湖北等多地開始推行大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)在被越來越多的農(nóng)民接受的同時(shí)，運(yùn)營過程中的一系列問題也逐漸浮出水面。比如，隨著賠付比例的提高，醫(yī)院是否有足夠的床位？大病保險(xiǎn)的高保障性是否會(huì)引起過度醫(yī)療？低保費(fèi)、高賠付是否會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以為繼？
住院部床位不夠了
2012年8月，中央六部委下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，我國大病保險(xiǎn)工作在全國城鄉(xiāng)范圍內(nèi)正式啟動(dòng)。
記者統(tǒng)計(jì)，在目前已經(jīng)推行大病保險(xiǎn)的地區(qū)，多數(shù)由一家或多家保險(xiǎn)公司作為供應(yīng)商，政府作為采購商，為農(nóng)村居民提供大病保險(xiǎn)。也就是地方政府從新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)基金中劃撥出一部分錢用來購買商業(yè)保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)。
以推行大病保險(xiǎn)較早的遼寧省為例，目前遼寧省政府選擇中國人壽作為大病保險(xiǎn)的提供商。各級(jí)政府給每個(gè)農(nóng)民籌資280元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)70元，共計(jì)350元，然后將這350元匯集起來作為新農(nóng)合基金池，由市一級(jí)政府統(tǒng)一管理，市一級(jí)政府再以每人15-22元不等的標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合基金池劃撥給中國人壽作為大病保險(xiǎn)的保費(fèi)。
董方告訴記者，凡是參加新農(nóng)合的農(nóng)民都可以獲得大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償。截止到今年11月底，全省大病保險(xiǎn)共補(bǔ)償新農(nóng)合患者17535人次，補(bǔ)償支出7517.32萬元，人均獲得大病補(bǔ)償4287.04元。
補(bǔ)償方式采取額度承保的方式。據(jù)中國人壽遼寧分公司健康險(xiǎn)部總經(jīng)理喻晨介紹，只要被保險(xiǎn)人自付費(fèi)用達(dá)到起付線就可以得到補(bǔ)償。目前遼寧省農(nóng)民合規(guī)自付費(fèi)用超過1萬元的部分，中國人壽就提供50%的補(bǔ)償。這樣一來，以10萬元自付合規(guī)費(fèi)用的大病保險(xiǎn)為例，有無大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例相差20個(gè)百分點(diǎn)。
保障程度的提高對農(nóng)民來說雖是好事，但在短期內(nèi)也給醫(yī)院帶來了就醫(yī)壓力。數(shù)據(jù)顯示，遼寧省營口市參加新農(nóng)合人數(shù)從2006年的105.5萬增加到2013年的118萬，參合率提高了18個(gè)百分點(diǎn)。遼寧省營口市蓋州中心醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，實(shí)行大病保險(xiǎn)以來，住院的患者確實(shí)比以前增加了，給醫(yī)院住院就醫(yī)帶來了壓力。
過度治療監(jiān)控難
保障程度的提高不僅給醫(yī)院帶來了壓力，也增加了保險(xiǎn)公司的核賠壓力。
按照大病保險(xiǎn)賠付流程，農(nóng)民患病，先由新農(nóng)合中心賠付一定額度的補(bǔ)償，然后由保險(xiǎn)公司賠付超出部分，而在這一流程中，如何杜絕過度醫(yī)療、騙保等問題呢？
董方介紹說，衛(wèi)生部門是新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)償政策的制定者，是醫(yī)院的管理者，對補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)的界定，對醫(yī)院不合理醫(yī)療行為的處理，他們具有絕對權(quán)威性。而隨著參合率的逐年提升、核賠壓力驟增，特別是對統(tǒng)籌區(qū)域外的醫(yī)療行為管控和參合人員的真實(shí)性審核等，都給各級(jí)農(nóng)合中心以及保險(xiǎn)公司帶來不少困難。保險(xiǎn)公司雖然在核保、核賠、理賠等方面經(jīng)驗(yàn)豐富，但卻不具備對醫(yī)院的管控資格。
喻晨表示，為了解決這一問題，目前中國人壽采取與各地農(nóng)合中心合署辦公的方式，充實(shí)農(nóng)合的人力(目前已達(dá)89人)，以加強(qiáng)審核力量。部分市農(nóng)合中心也將轉(zhuǎn)診審批工作交給中國人壽派駐人員處理，以降低審核壓力。比如，近期阜新農(nóng)合中心調(diào)查的一起的補(bǔ)償報(bào)案，就是報(bào)案人利用其子2011年的病例，通過改造病例、收據(jù)、清單等方式，冒領(lǐng)保險(xiǎn)賠償，涉及金額11萬元。
獨(dú)立核算保收支平衡
數(shù)據(jù)顯示，遼寧省大病保險(xiǎn)補(bǔ)償人次從6月底的2689人次增至11月底的17531人次，補(bǔ)償金額從6月底的560萬元增至11月底的7517萬元，件均補(bǔ)償金額從2084元提高到4288元，5個(gè)月件均補(bǔ)償金額激增超一倍。
喻晨介紹說，目前中國人壽的大病保險(xiǎn)賠付率為46%，待今年全年賠付結(jié)案之后，這一數(shù)字還會(huì)進(jìn)一步上升。如果賠付率繼續(xù)攀升，將超過100%。
隨著賠付率和補(bǔ)償比例的提高，承保保險(xiǎn)公司如何實(shí)現(xiàn)收支平衡呢？
根據(jù)六部委下發(fā)的文件，承保大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司要達(dá)到一定資質(zhì)，并且一律按照“保本微利”的原則經(jīng)營。此外，據(jù)中國人壽遼寧省分公司副總經(jīng)理盧虎瑞介紹，大病保險(xiǎn)不進(jìn)入總體核算保，如果大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)出現(xiàn)虧損將由各級(jí)政府籌資解決，并不會(huì)增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。
此外，據(jù)記者了解，在其他一些省份，大病保險(xiǎn)的承保單位不止一家，在政府進(jìn)行大病保險(xiǎn)招標(biāo)時(shí)也有多家保險(xiǎn)競標(biāo)。“微利”的大病保險(xiǎn)為什么引起多家保險(xiǎn)公司“爭奪”承保權(quán)呢？
盧虎瑞告訴記者，其實(shí)公司承保大病保險(xiǎn)更多考慮的是，借新農(nóng)合廣泛的參合度提來提高公司的美譽(yù)度及影響力，讓農(nóng)民對保險(xiǎn)公司不陌生，并贏得農(nóng)民的信任，為以后保險(xiǎn)公司推出其他產(chǎn)品做鋪墊，因此，占領(lǐng)大病保險(xiǎn)市場更多的是出于長遠(yuǎn)考慮。
編者按：每個(gè)人都希望過著豐衣足食、沒有后顧之憂的日子。但很多人期望保障卻難以享受保障，尤其是一些弱勢群體，比如農(nóng)民、老人、婦女兒童等，他們或由于信息不靈通，或由于經(jīng)濟(jì)實(shí)力弱等原因，往往難以及時(shí)為自己購買足夠的商業(yè)保險(xiǎn)，當(dāng)他們遇到風(fēng)險(xiǎn)，往往只能獨(dú)自承受，或者從政府兜底項(xiàng)目中獲得微薄的幫助。如何讓他們得到更多的保障，讓他們活得更加幸福、輕松？當(dāng)大病保險(xiǎn)為越來越多的弱勢人群雪中送炭，當(dāng)商業(yè)保險(xiǎn)牽手公益，正好印證了那句廣告詞：“保險(xiǎn)讓生活更美好?！?
遼寧農(nóng)村大病保險(xiǎn)調(diào)查：77%農(nóng)民投保件均補(bǔ)償
2016-11-10 08:00:17
無憂保
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