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大病保險
重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險是指參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)保基金報銷范圍的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定初次報銷后的自付費用超過一定額度的，再由大病保險資金按本辦法規(guī)定，由商業(yè)保險公司給予補償?shù)闹贫取?br>
重慶晨報永川讀本訊(記者 雍黎)城鄉(xiāng)居民可享受大病保險了，但怎么補償、如何補償，成了眾多參保群眾關注的問題。11月28日，重慶市政府網(wǎng)發(fā)布了市人力社保局關于《關于印發(fā)重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行保險辦法的通知》的政策解讀，對熱點問題做了詳細解答。
哪些人員可享受大病保險
政策規(guī)定的有關待遇？
參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、在渝高校大學生、獨立參保的新生兒(以下統(tǒng)稱參保人員)。
參保人員
還需繳納費用嗎？
我市大病保險采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式承辦，所需資金從當年居民醫(yī)保籌集的資金或歷年結余基金中劃轉，參保人員個人不另外繳費。
大病保險
怎么進行補償？
參保人員在每年1月1日到12月31日，住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生的自付費用首次或累計超過起付標準以上的，分三段累進計算補償：
哪些費用屬于
居民醫(yī)保基金報銷范圍？
一是普通住院和特殊疾病的重大疾病門診病人發(fā)生的符合醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務設施項目(即醫(yī)保三大目錄)和有關限額規(guī)定的醫(yī)療費之和。
二是實行單病種或定額包干結算病種發(fā)生的按單病種定額標準或定額包干病種的定額包干額結算的費用。
什么是大病保險的自付費用
怎么計算？
是指參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)?；饒箐N范圍的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定初次報銷后，再由參保人員支付的費用。計算方法見上表案例。
什么是大病保險的
起付標準？
大病保險每年度的起付標準是根據(jù)我市農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民的參保情況，以及上上年度農(nóng)村居民年人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等因素確定，由市人力社保局、市財政局于上年度12月31日前公布。2013年起付標準為1.1萬元。
例：二檔參保居民張某，2013年全年發(fā)生大病保險自付費用累計25萬元，其大病保險補償額按以下辦法計算：
第一次補償額：自付費用8萬元，屬于起付線—10萬元段，補償額=×40%=2.76萬元；
第二次：
12月出院時發(fā)生自付費用17萬元，全年累計費用25萬元，應分段計算補償額：
10萬元內(nèi)的費用補償額=×40%=3.56萬元；
10萬元—20萬元的費用補償額=×50%=5萬元；
20萬元以上的費用補償額=×60%=3萬元；
合計=3.56+5+3=11.56萬元，扣除5月已補償額2.76萬元后，第二次應補償8.8萬元。
綜上所述，參保居民張某2013年的大病醫(yī)療費，經(jīng)基本醫(yī)?；鸪醮螆箐N后，全年還可獲得11.56萬元的大病保險補償。
一年最多
可獲得多少補償？
按規(guī)定，參保人員在一個自然年度最高可獲得大病保險補償20萬元/人。
應由參保人員自己支付的
醫(yī)療費用，應如何結算？
參保人員在本市內(nèi)或與我市建立異地結算平臺的其他省(區(qū)、市)發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，屬于大病保險資金補償?shù)?，由保險公司負責與醫(yī)院結算；屬于應由參保人員個人承擔的費用，由其參保人員直接向醫(yī)院繳費。
參保人員在與我市尚未建立異地結算平臺的其他省(區(qū)、市)發(fā)生的大病保險醫(yī)療費用，由其本人全額墊付后，憑有關資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或其指定的機構辦理基本醫(yī)保報銷和大病保險補償手續(xù)。
參保人員從什么時候開始
享受大病保險待遇？
從2013年1月1日起開始享受大病保險待遇。
參保人員如何得到2013年
度已產(chǎn)生的大病保險補償？
由承辦的商業(yè)保險機構負責賠付。
案例>
人 物：一檔參保居民王某 事件：2013年4月，在市內(nèi)某三級醫(yī)院住院
醫(yī)療費：37000元
醫(yī)?；鹉芙o他報銷多少？
上述37000元費用中，乙類藥品3000×10%=300元、乙類診療項目2000×20%=400元、醫(yī)用材料限額以外2000元和醫(yī)保報銷范圍外費用3000元共計5700元不屬于醫(yī)保基金報銷范圍。因此，屬于醫(yī)?；饒箐N范圍的醫(yī)療費用為：甲類藥品+乙類藥品×+甲類項目+乙類項目×+醫(yī)用材料限額內(nèi)費用=14000+3000×90%+10000+2000×80%+3000=31300元。
他的大病保險自付費用是多少？
王某發(fā)生的屬于醫(yī)?；饒箐N范圍的醫(yī)療費用為31300元，按政策規(guī)定，其在三級醫(yī)院住院的報銷比例40%，住院起付線800元。醫(yī)?；饒箐N額為：×40%=12200元。因此，大病保險的自付費用為：屬于醫(yī)?；饒箐N范圍的醫(yī)療費用-醫(yī)保基金報銷額=31300-12200=19100元。
他可獲多少大病保險補償？
王某可獲得的大病保險補償額為：×40%=3240元。
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明年實施50種單病種付費
我市有關部門稱，將研究制定引導患者分級就醫(yī)、常見病患者在基層醫(yī)院門診就醫(yī)的醫(yī)保報銷政策，調(diào)整醫(yī)保藥品目錄和診療項目目錄，擴大醫(yī)保支付范圍。
同時，將推行醫(yī)保支付方式改革，實行總額控制與分項控制的復合結算制度，比如，結合單病種付費、按床日付費等支付方式，既管住總費用，又管住“過度醫(yī)療”和“大處方”。
明年起，將全面實施50種單病種付費，明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，從而避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治等情況發(fā)生。
標簽： 保險
