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“孩子得了白血病相當(dāng)費(fèi)錢，從醫(yī)院了解到治療費(fèi)用估計(jì)要幾十萬，當(dāng)時(shí)嚇得不輕，多虧了政府、新農(nóng)合和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)?！睏钇瘌櫟母赣H說。他是云南省楚雄州元謀縣物茂村人，2012年11月，發(fā)現(xiàn)兒子楊起鴻得了慢性粒細(xì)胞性白血病，但龐大的治療費(fèi)用讓人望費(fèi)興嘆。
從2010年開始，楚雄州開始實(shí)施新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，而楊起鴻即是新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的受益者。在治療期間，楊起鴻共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用19 萬多元。除去新農(nóng)合基本醫(yī)療報(bào)銷10萬元，他又從人保健康楚雄中心支公司報(bào)銷了近5萬元的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，自己只承擔(dān)了包含自費(fèi)費(fèi)用在內(nèi)的4萬多元，家里經(jīng)濟(jì)壓力著實(shí)減輕了不少。
在南華縣，與楊起鴻家情況相類似的還有龍川鎮(zhèn)斗山村的曹文友。他今年44歲，2013年初剛剛搬進(jìn)花費(fèi)20多萬新建的二層小樓，卻在3月份發(fā)現(xiàn)自己得了胰腺炎；經(jīng)過7次的住院治療，目前已基本康復(fù)。而在此期間，曹文友共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用32萬多元。除去新農(nóng)合報(bào)銷的10萬元，他還在人保健康楚雄中心支公司報(bào)銷了大病補(bǔ)充保險(xiǎn)12萬6千多元。他感慨到“要是沒有大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，家里根本負(fù)擔(dān)不了這么高額的治療費(fèi)用?！?br>
人保健康楚雄中心支公司總經(jīng)理永培映坦言：“在對(duì)大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償比例和保障水平進(jìn)行調(diào)整時(shí)我們下了很大工夫。如果比例過高，將影響新農(nóng)合的基金安全；如果比例過低，農(nóng)民感受不到大病保險(xiǎn)的作用，那么繼續(xù)投保的動(dòng)力就有可能不足，也為以后提高籌資標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置了障礙?！?br>
據(jù)了解，2010年，楚雄州開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，采取與農(nóng)民每人收費(fèi)20元的方式籌資。2013年，通過分析近3年來的發(fā)病發(fā)生概率、平均醫(yī)療費(fèi)用、保障水平、大病補(bǔ)償比例及住院增長(zhǎng)等因素，人保健康向楚雄州政府提出調(diào)整建議。州政府采納后決定從2013年開始，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)費(fèi)用不再向參保人另行收取，直接從新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度資金作為大病保險(xiǎn)資金使用，并且保障水平大大提高，讓商業(yè)健康險(xiǎn)的補(bǔ)償功能惠及更廣大的邊疆少數(shù)民族群眾，農(nóng)民群眾的住院率從2010年的7.88%提高到目前的11%以上。
“可以肯定的是，在政府和保險(xiǎn)公司的高效合作下，新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)已在楚雄州深入民心，成為政府提升公信力的一項(xiàng)重要的"民心工程。大病保險(xiǎn)也是輔助政府進(jìn)行社會(huì)管理，配合政府解決看病貴、看病難、因病致貧、因病返貧這一問題不可或缺的一部分?！比吮＝】翟颇戏止究偨?jīng)理李曉峰對(duì)和訊網(wǎng)表示。
楚雄創(chuàng)新服務(wù)模式 現(xiàn)場(chǎng)減免縮短理賠時(shí)長(zhǎng)
和訊網(wǎng)在走訪中了解到，為了切實(shí)提高楚雄州各族群眾的醫(yī)療保障水平，解決好“因病致貧、因病返貧”的問題，楚雄州委州政府多次與云南保監(jiān)局溝通協(xié)商，希望引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制“借梯上樓”，州政府相繼出臺(tái)了一系列文件，明確商業(yè)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充作用，要求各級(jí)政府加大對(duì)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民分別在2008年、2009年實(shí)現(xiàn)了州級(jí)統(tǒng)籌。2010年，楚雄州政府在全省率先啟動(dòng)了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，并成為行業(yè)內(nèi)的一個(gè)樣板。截至2012年底，楚雄州城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)參保率達(dá)到99.9%，城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)90%，2013年新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到100%。
在創(chuàng)新理賠服務(wù)模式方面，永培映對(duì)和訊網(wǎng)表示，為更大程度方便參?；颊邎?bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用及辦理大病保險(xiǎn)理賠費(fèi)用，根據(jù)大病保險(xiǎn)報(bào)銷中有80%的患者來自于州人民醫(yī)院及州中醫(yī)院這一實(shí)際情況，2010年6月1日起人保健康在州醫(yī)院及州中醫(yī)院實(shí)行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)減免工作，即凡在州醫(yī)院及州中醫(yī)院住院的患者，符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷的，與基本醫(yī)療同步實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)賠付，讓參?；颊呖梢约皶r(shí)領(lǐng)到大病保險(xiǎn)賠款。在縣級(jí)及省級(jí)醫(yī)院住院的患者直接帶上住院資料，到各縣市合管辦或便民服務(wù)中心即可索賠。
同時(shí)，在州衛(wèi)生局的支持下，人保健康開發(fā)了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，自2013年6月1日起，州新農(nóng)合大病保險(xiǎn)在州內(nèi)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)，即參保患者在州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院時(shí)只需繳納個(gè)人需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)部分，進(jìn)入大病保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用按政策計(jì)算后，由定點(diǎn)醫(yī)院直接與人保健康結(jié)算。
而實(shí)行網(wǎng)絡(luò)結(jié)算以前，參?；颊咝杼峁└鞣N報(bào)銷憑證并逐級(jí)上報(bào)審批，環(huán)節(jié)多、理賠周期長(zhǎng)。實(shí)行網(wǎng)絡(luò)結(jié)算后，基本醫(yī)療及大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)不到1小時(shí)就能全部完成，實(shí)現(xiàn)時(shí)間效益最大化，確實(shí)為參?；颊咛峁┝吮憷?，最大限度降低了由于理賠時(shí)效長(zhǎng)產(chǎn)生的的矛盾。
實(shí)施聯(lián)合辦公制度 提高醫(yī)保監(jiān)督審核效率
楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心副主任李斌介紹稱：“按照“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、便捷服務(wù)”的運(yùn)行模式，楚雄州醫(yī)保經(jīng)辦部門與人保健康建立“聯(lián)合辦公”制度。人保健康選派多名有專業(yè)醫(yī)務(wù)背景的審核人員到州醫(yī)保中心，與政府醫(yī)保經(jīng)辦部門審核人員共同處理基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的審核工作，參與對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查和年終服務(wù)質(zhì)量考核工作?！?br>
據(jù)了解，在人保健康未參與到政府醫(yī)保經(jīng)辦工作以前，因醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員緊缺和專業(yè)審核人員的缺乏，參保人員和定點(diǎn)醫(yī)院墊付的醫(yī)療費(fèi)用不能及時(shí)報(bào)銷劃撥，費(fèi)用審核到報(bào)銷撥付的周期在90天左右，最短的也需要60天，致使參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保工作人員各方都怨聲載道。
在實(shí)行聯(lián)合辦公制度后，按照合作協(xié)議賠付周期在10個(gè)工作日內(nèi)均能完成，遇到特殊情況需要調(diào)查的案件也能在30個(gè)工作日能及時(shí)賠付。李斌表示“聯(lián)合辦公極大緩解了因醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員不足而產(chǎn)生的工作壓力，縮短了參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院墊付醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷周期，把服務(wù)好參保人的理念落到了實(shí)處?！?br>
惠民政策 遵循收支平衡、保本微利原則
2012年8月底，衛(wèi)生部、人社部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(下稱“《意見》”)。針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人大病負(fù)擔(dān)重的情況，提出引入市鋤制，并規(guī)定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保的形式運(yùn)作。
《意見》指出，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。
對(duì)此，永培映表示：“大病補(bǔ)充保險(xiǎn)是對(duì)醫(yī)保制度的完善和補(bǔ)充，也是一項(xiàng)體現(xiàn)政府責(zé)任的惠民政策。通過四年的不斷摸索，楚雄地區(qū)的運(yùn)營(yíng)狀況基本上持平，前三年的實(shí)際賠款和費(fèi)用占籌款比例為100.3%，沒有出現(xiàn)虧損也沒出現(xiàn)大的結(jié)余，各方對(duì)這塊是比較滿意的?！?br>
據(jù)了解，目前楚雄州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額最高為5萬，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)限額為15萬；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額為3萬，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)限額為6萬；新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額最高為10萬，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)封頂線。
推進(jìn)大病保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的建議
在大病保險(xiǎn)運(yùn)行整整一年后，截至目前，中國(guó)已有27個(gè)省份發(fā)布了針對(duì)大病保險(xiǎn)制度的細(xì)則文件，在全國(guó)惠及人群已達(dá)2億人，而隨著大病保險(xiǎn)在推廣運(yùn)行，保險(xiǎn)保障不足等問題也漸漸浮出水面。
作為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)重要組成部分的大病保險(xiǎn)，政府重視程度高，覆蓋人群廣，社會(huì)敏感性強(qiáng)，在一定程度上具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的屬性，其經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)和運(yùn)營(yíng)管理模式，客觀上需要走專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的道路，將政府主導(dǎo)與發(fā)揮市鋤制作用相結(jié)合，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，打造醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控平臺(tái)和專業(yè)服務(wù)平臺(tái)，是辦好大病保險(xiǎn)的重要保證。
同時(shí)，突出對(duì)大病保險(xiǎn)的服務(wù)能力，包括信息系統(tǒng)建設(shè)和人才隊(duì)伍等，科學(xué)合理的選擇在大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理和服務(wù)方面最有經(jīng)驗(yàn)、最有優(yōu)勢(shì)、最有實(shí)力的公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
楚雄州衛(wèi)生局副局長(zhǎng)王如發(fā)表示：“大病保險(xiǎn)中政企合作的基礎(chǔ)是可以進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。政府負(fù)責(zé)從老百姓利益的角度出發(fā)制定政策，把具體的運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)用結(jié)算交由保險(xiǎn)公司完成，這樣政府部門就能夠從繁瑣的簡(jiǎn)單重復(fù)勞動(dòng)中解放出來，就可以投入更多的人力和物力來服務(wù)整個(gè)醫(yī)改的大局?！?br>
王如發(fā)表示，“從政府部門的角度講，不用老百姓自己交錢是好事；但從另一方面來說，老百姓會(huì)缺乏參與意識(shí)，他會(huì)認(rèn)為醫(yī)院的亂收費(fèi)，跟他無關(guān)；如果采用老百姓自己交一部分再加上政府補(bǔ)貼，這樣的模式具有可持續(xù)性，同時(shí)，老百姓就會(huì)積極參與監(jiān)督管理，也在一定程度上加強(qiáng)了風(fēng)險(xiǎn)控制?！?
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
