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楊關(guān)貴是云南楚雄彝族自治州元謀縣物茂鄉(xiāng)物茂村的一名普通村民。今年3月，楊關(guān)貴21歲的兒子在云大醫(yī)院做了白血病的骨髓移植手術(shù)。手術(shù)非常成功，這個(gè)幸運(yùn)的孩子又重新回到山西農(nóng)業(yè)大學(xué)繼續(xù)學(xué)業(yè)了。更讓這個(gè)家庭感到意外和驚喜的是，30萬(wàn)元的巨額醫(yī)療費(fèi)用中幾乎有一半都已通過(guò)新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)了。
適時(shí)調(diào)整政策
云南楚雄彝族自治州地處云南腹地，居住著彝、苗、僳僳等20多個(gè)少數(shù)民族。然而正是這樣一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，通過(guò)三年多的運(yùn)行，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加。如同楊關(guān)貴一般，隨著大病保險(xiǎn)工作的逐步推進(jìn)，楚雄州的農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)的實(shí)惠、對(duì)政策的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深刻，參保積極性逐年提高，參保率從2010年的50.11%，2011年的68.4%，2012年的78.69%，提高到2013年的100%。
“2010年，楚雄州的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作正式啟動(dòng)，當(dāng)時(shí)采取的是向農(nóng)民每人收費(fèi)20元的方式籌資。”中國(guó)人保健康楚雄中心支公司總經(jīng)理永培映告訴記者，在對(duì)近三年來(lái)的發(fā)病發(fā)生概率、平均醫(yī)療費(fèi)用、保障水平、大病補(bǔ)償比例及住院增長(zhǎng)等因素進(jìn)行認(rèn)真分析后，作為楚雄新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的具體經(jīng)辦方，中國(guó)人保健康向州政府提出了調(diào)整相關(guān)政策的建議。
楚雄州政府在采納了人保健康的建議后決定，從2013年開(kāi)始，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)費(fèi)用不再向參保人另行收取，而是直接從新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度資金作為大病保險(xiǎn)資金使用。不僅如此，楚雄州政府也對(duì)相關(guān)政策進(jìn)行了調(diào)整，參合農(nóng)民在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生住院的，經(jīng)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金減免后，政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付總費(fèi)用累計(jì)超過(guò)3000元的納入大病保險(xiǎn)分段賠付，不設(shè)封頂線(xiàn)。
“在對(duì)大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償比例和保障水平進(jìn)行調(diào)整時(shí)我們下了很大工夫。如果比例過(guò)高，將影響新農(nóng)合的基金安全；如果比例過(guò)低，農(nóng)民感受不到大病保險(xiǎn)的作用，那么繼續(xù)投保的動(dòng)力就有可能不足，也為以后提高籌資標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置了障礙?！庇琅嘤程寡?，在大病保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)當(dāng)中，如何在“點(diǎn)和面”之間進(jìn)行理性選擇曾讓他們“煞費(fèi)苦心”。一方面，大病保險(xiǎn)要切實(shí)體現(xiàn)對(duì)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的補(bǔ)償作用，盡可能提高報(bào)銷(xiāo)金額；另一方面，必須確保得到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)募彝ミ_(dá)到一定數(shù)量，讓農(nóng)民群眾看到身邊的真實(shí)理賠案例，從而激發(fā)農(nóng)民的保險(xiǎn)意識(shí)。
功夫不負(fù)有心人，楚雄州大病政策的調(diào)整不僅減少了農(nóng)民的支出，而且大幅提升了農(nóng)民的醫(yī)療保障水平，健康保險(xiǎn)的補(bǔ)償功能日益凸顯，真正惠及了更廣大的邊疆少數(shù)民族群眾。正如永培映所說(shuō)，一旦“看病貴”的費(fèi)用問(wèn)題有了著落，農(nóng)民們“因?yàn)榭床黄鸩《桓揖歪t(yī)”的情況也將明顯減少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，楚雄州農(nóng)民的住院率已從2010年的7.88%提高到目前的11%以上。
減輕政府壓力
“幸虧有新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)，否則家里真承擔(dān)不起這么多醫(yī)療費(fèi)?！痹诔壑菽先A縣龍川鎮(zhèn)都山村，記者看到了因患胰腺炎而消瘦了24公斤的曹文友。作為家里的“頂梁柱”，44歲的曹文友今年2月至7月期間先后7次住院，也先后獲得了包含基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)合計(jì)近23萬(wàn)元的保險(xiǎn)補(bǔ)償。
曹文友無(wú)疑是楚雄州2013年大病保險(xiǎn)政策調(diào)整后的直接受益者。記者在曹文友的大病保險(xiǎn)住院費(fèi)用審批表中看到，他7次住院的費(fèi)用總計(jì)近33萬(wàn)元，除基本醫(yī)療減免10萬(wàn)元外，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)累計(jì)賠付了近13萬(wàn)元。而就在一年前，這種“不封頂、無(wú)報(bào)銷(xiāo)次數(shù)限制”的大病保險(xiǎn)政策尚未出臺(tái)。透過(guò)曹文友的例子不難看出，隨著大病保險(xiǎn)政策的逐步完善，楚雄州新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的保障力度也明顯提升，有效緩解了農(nóng)村群眾因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。
談及建議政府調(diào)整大病保險(xiǎn)政策的初衷，永培映告訴記者，“醫(yī)保政策并非一成不變，隨著社會(huì)的發(fā)展、人民群眾生活水平提高以及醫(yī)療技術(shù)的更新發(fā)展，醫(yī)保政策也應(yīng)順勢(shì)而為而不斷變化調(diào)整。在大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作中，人保健康定期對(duì)全州發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)楚雄州多年來(lái)積累的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，結(jié)合楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策進(jìn)行下一階段基金支出的測(cè)算，形成《基金運(yùn)行分析報(bào)告》及《提高楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額的建議》，提交州政府為其決策提供支持。”
“搞大病保險(xiǎn)要耐心、細(xì)心，要有責(zé)任心，只有下工夫精雕細(xì)琢，從老百姓實(shí)際需求出發(fā)不斷完善，大病保險(xiǎn)制度才能有生命力，才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的良性發(fā)展?！弊鳛槌壑荽蟛”ｋU(xiǎn)制度前期調(diào)研和最終成型的重要參與者，楚雄州衛(wèi)生局副局長(zhǎng)王如發(fā)認(rèn)為，大病保險(xiǎn)中政企合作的基礎(chǔ)是可以進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。政府負(fù)責(zé)從老百姓利益的角度出發(fā)制定政策，把具體的運(yùn)營(yíng)管理費(fèi)用結(jié)算交由保險(xiǎn)公司完成，這樣政府部門(mén)就能夠從繁瑣的簡(jiǎn)單重復(fù)勞動(dòng)中解放出來(lái)。當(dāng)政府的資金和人員編制壓力減少了，就可以投入更多的人力和物力來(lái)服務(wù)整個(gè)醫(yī)改的大局。
贏得農(nóng)民信任
記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，與城鎮(zhèn)居民相比，農(nóng)民群眾對(duì)于便捷就醫(yī)和快速理賠的期望更高。針對(duì)農(nóng)民群眾的現(xiàn)實(shí)需求，人保健康根據(jù)大病報(bào)銷(xiāo)中有80%的患者來(lái)自楚雄州人民醫(yī)院和楚雄州中醫(yī)院這一實(shí)際情況，從2010年6月開(kāi)始實(shí)行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)減免工作，與基本醫(yī)療同步實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)減免與賠付。僅2012年，開(kāi)設(shè)在這兩家醫(yī)院的服務(wù)窗口就為6587名患者提供了快捷的現(xiàn)場(chǎng)理賠服務(wù)。
“為了最大限度地方便群眾，我們?cè)诂F(xiàn)場(chǎng)減免和賠付的同時(shí)，不斷規(guī)范新農(nóng)合及其補(bǔ)充保險(xiǎn)的診療目錄、用藥目錄和特殊耗材的報(bào)銷(xiāo)，最大限度地維護(hù)參保人利益，確保大病補(bǔ)充保險(xiǎn)不失信于民?！睋?jù)永培映介紹，為解決農(nóng)村居民便捷就醫(yī)問(wèn)題，人保健康在楚雄州衛(wèi)生局的大力支持下，自主開(kāi)發(fā)了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。今年6月1日，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)系統(tǒng)正式上線(xiàn)運(yùn)營(yíng)，楚雄州新農(nóng)合大病保險(xiǎn)在州內(nèi)實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)報(bào)，即參?；颊咴谥輧?nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，出院時(shí)只需繳納個(gè)人需承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)部分，進(jìn)入大病保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用按政策計(jì)算后，由定點(diǎn)醫(yī)院直接與人保健康結(jié)算。據(jù)統(tǒng)計(jì)，系統(tǒng)的實(shí)施運(yùn)行使參?；颊叩幕踞t(yī)療及大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)由原來(lái)的幾周縮短為不到1小時(shí)；系統(tǒng)運(yùn)行的第1個(gè)月，楚雄全州88家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)2060人次，減免醫(yī)療費(fèi)用金額229.42萬(wàn)元。
同樣值得關(guān)注的是，通過(guò)近幾年與政府的合作，人保健康品牌效應(yīng)不斷得到鞏固，在大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“保本微利”的經(jīng)營(yíng)理念下，帶動(dòng)了公司整體風(fēng)險(xiǎn)管控水平和業(yè)務(wù)拓展能力的提高。2012年，人保健康楚雄中心支公司實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入10145萬(wàn)元，保費(fèi)同比增長(zhǎng)18.2%，其中健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在楚雄州保險(xiǎn)市場(chǎng)份額達(dá)90.17%，處于絕對(duì)領(lǐng)先地位。2013年上半年實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入11967.51萬(wàn)元，計(jì)劃達(dá)成率134.3%，提前半年完成全年計(jì)劃任務(wù)。不僅如此，人保健康楚雄中心支公司還通過(guò)參保受益客戶(hù)的“二次開(kāi)發(fā)”，促進(jìn)了個(gè)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。營(yíng)銷(xiāo)隊(duì)伍自2011年9月籌建以來(lái)，現(xiàn)已達(dá)到89人，僅今年上半年，個(gè)險(xiǎn)業(yè)務(wù)即實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入625.39萬(wàn)元，計(jì)劃達(dá)成率133.63%。
“從楚雄州的情況來(lái)看，州(市)級(jí)統(tǒng)籌具有保費(fèi)統(tǒng)一、保障統(tǒng)一、服務(wù)統(tǒng)一的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)按照“大數(shù)法則”，州(市)級(jí)統(tǒng)籌在同等保障程度下有利于減少保費(fèi)，降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提高公司參與的積極性。楚雄州的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)在全省實(shí)現(xiàn)"新農(nóng)合"州(市)級(jí)統(tǒng)籌方面具有重要的參考價(jià)值。可以肯定的是，在政府和保險(xiǎn)公司的高效合作下，新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)已在楚雄州深入民心，成為政府提升公信力的一項(xiàng)重要的"民心工程"?！比吮＝】翟颇鲜》止靖笨偨?jīng)理孫紀(jì)剛?cè)缡钦f(shuō)。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
