0571-22931819
近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障。但令人遺憾的是，基本醫(yī)療保障對(duì)少部分罹患重病的患者而言，仍然顯得過(guò)于“單北，“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象并不鮮見(jiàn)。為了切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出可能造成的因病致貧、因病返貧，一年前的8月24日，國(guó)家發(fā)展改革委聯(lián)合衛(wèi)生部、財(cái)政部、人保部、民政部和保監(jiān)會(huì)等部門(mén)聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)大布者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障性制度安排，被認(rèn)為是一項(xiàng)重大的民生工程、民心工程。
一年后的今天，全國(guó)各盛市、自治區(qū)紛紛出臺(tái)了大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，并在此基礎(chǔ)上積極展開(kāi)試點(diǎn)工作，像廣東湛江、北京平谷、湖北襄陽(yáng)等地還探索出多種不同的大病保險(xiǎn)“模式”，在一些細(xì)節(jié)上因地制宜推出了不少創(chuàng)新，大病保險(xiǎn)在實(shí)踐探索中不斷前行。最新數(shù)據(jù)顯示，截至目前，大病醫(yī)保制度在全國(guó)惠及人群已經(jīng)達(dá)到2億人。
值得關(guān)注的是，大病保險(xiǎn)在我國(guó)畢竟是一個(gè)新生事物，具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、風(fēng)險(xiǎn)管理復(fù)雜等特點(diǎn)，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)專(zhuān)業(yè)水平、風(fēng)險(xiǎn)控制、服務(wù)能力等都提出了很高的要求。特別是政府主導(dǎo)下，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制參與社會(huì)保障公共服務(wù)，相關(guān)保險(xiǎn)公司能否盈利問(wèn)題，受到了市場(chǎng)的普遍關(guān)心。對(duì)此，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波就強(qiáng)調(diào)指出，大病保險(xiǎn)要引入市鋤制，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)降低承辦費(fèi)用和管理成本。保監(jiān)會(huì)還通過(guò)適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、保險(xiǎn)保障基金，調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等方式降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。保險(xiǎn)業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開(kāi)展大病保險(xiǎn)，盡可能提高保障水平，最大限度地讓利于民。同時(shí)，保監(jiān)會(huì)要求參與承保的保險(xiǎn)公司應(yīng)合理設(shè)定利潤(rùn)上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤(rùn)進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。逐步形成合理的利益激勵(lì)和約束機(jī)制，保障大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行。
但是，大病醫(yī)保制度實(shí)施一年來(lái)，令人憂(yōu)心的一些情況開(kāi)始顯現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的，這部分財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)并不樂(lè)觀(guān)。甚至幾乎全行業(yè)在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上都面臨虧損。2013年上半年新增大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的中國(guó)人壽半年報(bào)顯示，至6月底，已賺保費(fèi)5.2億元，營(yíng)業(yè)支出為5.95億元，其中賠付支出為1.42億元，提取保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金4.09億元，業(yè)務(wù)及管理費(fèi)0.44億元，利潤(rùn)總額為負(fù)7500萬(wàn)元。
造成這種尷尬處境的背后，籌資不足是保險(xiǎn)業(yè)界普遍認(rèn)為的不爭(zhēng)事實(shí)。低水平的籌資對(duì)應(yīng)的卻是不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療支出。經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的正常增長(zhǎng)、過(guò)去應(yīng)治未治的就醫(yī)需求的釋放、不合理就醫(yī)和過(guò)度醫(yī)療都帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，而這可能使大病保險(xiǎn)收不抵支、難以為繼。與此同時(shí)，機(jī)構(gòu)間的惡性競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)一步壓低籌資水平。而當(dāng)下保險(xiǎn)公司最主要的控費(fèi)手段也不過(guò)是加強(qiáng)核查力度或通過(guò)影響地方政策，以限病種、限價(jià)方式控制支付風(fēng)險(xiǎn)。
本來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是為了提高效率而特意進(jìn)行的新嘗試，但是由于缺乏制度制約，面對(duì)地方政府和醫(yī)保局、面對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生、面對(duì)布和投保人，保險(xiǎn)公司既沒(méi)有參與規(guī)則制定的資格，也沒(méi)有管控能力和成熟的管控辦法。即使像探索形成了廣東湛江、江蘇太倉(cāng)、北京平谷等多個(gè)具有代表性實(shí)踐模式的人保健康，在這部分業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)上，也仍顯緊張。
如果虧損面繼續(xù)擴(kuò)大，無(wú)疑將給大病保險(xiǎn)制度的推廣蒙上難以散去的陰影。因此，業(yè)界呼吁，大病保險(xiǎn)制度的完善運(yùn)行需要盡快對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)范圍、最低補(bǔ)償比例、統(tǒng)籌層次，以及就醫(yī)、結(jié)算管理制度、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇標(biāo)準(zhǔn)等基本政策進(jìn)行合理而明確的規(guī)定。否則，大病保險(xiǎn)制度不僅不能進(jìn)一步放大保障效用，補(bǔ)充、延伸和拓展基本醫(yī)療保障制度，減輕有實(shí)際需求人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，反而可能會(huì)阻礙多層次醫(yī)療保障體系的健全完善，妨礙全民醫(yī)保制度建設(shè)的向前推進(jìn)。
保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)專(zhuān)家還建議，行業(yè)應(yīng)該從國(guó)內(nèi)外已有制度實(shí)踐中吸取成功經(jīng)驗(yàn)，盡快完善實(shí)施細(xì)則，切實(shí)探索出適合中國(guó)國(guó)情的大病保險(xiǎn)發(fā)展道路。另外，籌資上可探討建立籌資動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，地方政府招標(biāo)應(yīng)科學(xué)透明，同時(shí)采取監(jiān)管措施防止機(jī)構(gòu)間惡性競(jìng)爭(zhēng)。隨著未來(lái)支出的加大，基金是否或應(yīng)該作為最后的補(bǔ)償？
對(duì)于各地大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)探索，浙江發(fā)展規(guī)劃研究院張興文博士從鼓勵(lì)制度創(chuàng)新的角度建議，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)鼓勵(lì)地方大膽探索，發(fā)展多種大病保險(xiǎn)制度模式。對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長(zhǎng)王穩(wěn)教授則認(rèn)為，大病保險(xiǎn)制度模式應(yīng)當(dāng)固化，只有盡快固化模式，確定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，才能夠進(jìn)一步優(yōu)化制度設(shè)計(jì)。中國(guó)社科院世界社會(huì)保障中心主任鄭秉文教授也認(rèn)為，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作應(yīng)該早有定論，不能在各地分化，要避免產(chǎn)生新的制度碎片和社會(huì)不公。
顯然，作為一項(xiàng)已經(jīng)惠及2億人的醫(yī)療保障政策，如何在未來(lái)有針對(duì)性地解決上述已經(jīng)暴露出的問(wèn)題，確實(shí)是擺在政府、監(jiān)管機(jī)構(gòu)與市場(chǎng)參與者面前現(xiàn)實(shí)而緊迫的問(wèn)題。由于大病保險(xiǎn)制度涉及地方政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人四個(gè)主體，因此用一套科學(xué)有效的制度平衡好四者關(guān)系，使其既相互支持又相互制約，是關(guān)乎未來(lái)大病保險(xiǎn)制度能否持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
