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最高補償20萬元、“一站式”即時結算……作為鄭州市農村居民大病保險工作承辦單位，中國人壽保險公司鄭州分公司有關負責人介紹，今年4月1日起，鄭州市參加新型農村合作醫(yī)療人員單次或多次就診累計發(fā)生的合規(guī)費用，經新農合補償后，個人自付金額2萬元以上的部分可以再得到中國人壽提供的50%大病保險補償，最高可獲得補償額20萬元。參合農民個人不需另行繳費。
政策
自付金額超2萬元部分 可再獲一半補償
9月4日一早，74歲的新鄭村民趙留拴家的小院里就沸騰起來，讓小小的院落顯得有些擁擠。鄭州市副市長劉東、中國人壽鄭州分公司總經理淡新虎等一行人親自上門，為他送來大病醫(yī)療保險補償金。剛剛經歷過一場大病的趙留拴接過送來的60931元大病保險補償金時，情緒十分激動：“感謝政府、感謝保險公司……這筆錢減輕了我們全家人的負擔，也讓我病后的心理壓力去了一大半！”這筆補償款的發(fā)放也標志著鄭州市農村居民大病保險工作正式啟動。
根據相關政策，鄭州市農民大病保險的補償工作可追溯至今年4月1日。從今年4月1日起，鄭州市參加新型農村合作醫(yī)療人員單次或者多次就診累計發(fā)生的合規(guī)費用，經農合補償后，個人自付金額2萬元以上的部分可以再得到中國人壽提供的大病保險補償，補償比例為50%，補償封頂線為20萬元。參合農民住院最高可報35萬元(新農合與農村居民大病保險補償合計)。
趙留拴的家庭條件較差，老伴是腦癌后期，他本人則于今年4月30日至5月24日期間，分別在新鄭市中醫(yī)院、鄭州大學第一附屬醫(yī)院住院，總醫(yī)療費164353元，其中新農合補償22491元。鄭州市農民大病保險推行實施后，根據規(guī)定，他獲得大病保險補償金60931元。
中國人壽保險公司鄭州分公司將承擔符合大病保險補償標準人員醫(yī)藥費用的審核、結算、賠付等工作。鄭州市衛(wèi)生局作為投保人，統(tǒng)一為全市參合農民辦理大病醫(yī)療保險，并對大病保險工作進行日常監(jiān)管。
繳費
不必另繳費 鄭州農民可享大額醫(yī)保
農民在享受大額醫(yī)保的福利同時，是否需要額外增加投保費用？對此，中國人壽鄭州分公司總經理淡新虎解釋說，農村居民大病保險所需的每人15元費用，將在新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決，參合農民個人不需另行繳費。
“鄭州市的農村居民大病醫(yī)療保險工作能夠推動得這么快，與前期新農合的快速發(fā)展奠定的基礎是分不開的?！彼榻B說，2003年，鄭州市就啟動了新農合試點工作；2006年實現了全覆蓋；2010年，鄭州市全面推行門診統(tǒng)籌；2011年9月，鄭州市新農合經辦服務開始委托中國人壽鄭州市分公司承辦，實現了管辦分離。這也為后期中國人壽成為鄭州市農民大病保險工作承辦單位打下了堅實的基礎，如今，鄭州市農村居民大病保險的啟動，標志著農民醫(yī)療保障體系正日趨完善。
據淡新虎介紹，按照省政府的要求，鄭州市大病保險補償工作需追溯到今年4月1日?；?月1日至7月31日期間尚未開通大病保險直報系統(tǒng)，對此期間符合享受大病保險補償待遇的農民將實施上門送款服務。
“近兩個月來，我們已經派出了5000多名工作人員，去落實送款上門的工作。”他說，作為國內率先參與“新農合”及城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險經辦業(yè)務的保險公司，中國人壽保險股份有限公司是《財富》世界500強和世界品牌500強企業(yè)，已經承辦了鄭州市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險、鄭州市城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險、鄭州市新型農村合作醫(yī)療，服務于鄭州市230萬城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民、430萬農民。
經過多年的運作，中國人壽與政府和醫(yī)保機構建立起良好合作關系，尤其是在計算機網絡系統(tǒng)、流程管控、信息采集與處理、報銷標準掌控、費用審核和即時結報等方面的獨特優(yōu)勢，實現了與當地各項醫(yī)保制度的無縫對接，使廣大參合農民對政府的惠民政策感受更直接、更便捷。
“今后，中國人壽鄭州分公司將依照便民、快捷、優(yōu)質、高效的原則，做好符合大病保險補償標準人員醫(yī)療費用的審核、結算、賠付工作，主動接受市政府、市衛(wèi)生局和廣大農民的監(jiān)督，讓政府放心，讓農民滿意。”淡新虎表示。
便民
13家醫(yī)院 提供“一站式”服務
據淡新虎介紹，隨著大病醫(yī)保工作的推廣，7月31日之后，鄭州市參加新農合的農村居民即可在鄭州市定點醫(yī)療機構直補，實現新農合、大病保險的“一站式”即時結算，也就是說農民在出院的時候，就可以直接辦理報銷手續(xù)。
截至目前，鄭州市已有13家規(guī)模較大、收治病人較多的市級定點醫(yī)療機構開展了大病保險即時結算工作。
大病保險的補償程序也很簡便。參保農民在鄭州市市域內就醫(yī)，發(fā)生的符合大病保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構直補，實現新農合、大病保險“一站式”即時結算服務；在鄭州市市域外就醫(yī)，發(fā)生的符合大病保險規(guī)定的醫(yī)療費用，需自行準備相關材料，市內九區(qū)參保農民到鄭州市西大街新農合服務大廳申請結算，六縣(市)及上街區(qū)參保農民到當地新農合服務大廳申請補償結算。
中國人壽的工作人員提醒說，在報銷次序方面，參合患者應先辦理新農合報銷，后辦理大病保險報銷。對于自行購買商業(yè)保險的大病患者，原則上先申請新農合報銷及新農合大病保險報銷，再憑發(fā)票復印件，辦理商業(yè)保險報銷。
據介紹，目前，中國人壽鄭州分公司已提取4月1日以來的大病補償信息，并對提取信息進行初步核對計算，核準大病保險非即時結報案件8302件，共計4518人，2200余萬元，目前追溯送款工作已經開始。
淡新虎表示，今后，隨著大病保險工作的進一步推廣，將實現在鄭州市區(qū)以及縣域的新農合定點醫(yī)療機構新農合、大病保險“一站式”即時結算，為更多的參合居民帶來便利。
報銷
惠及430萬人 備齊材料快速理賠
通過大病保險將為鄭州市農村居民提供更為完善的醫(yī)療保障服務。那么，申請大病保險補償需要提交哪些材料？
對此，中國人壽有關負責人提醒說，最好備齊以下材料：參加新型農村合作醫(yī)療的證明；申請人的法定身份證明；定點醫(yī)療機構出具的醫(yī)療費用發(fā)票(復印件需加蓋留存單位印章)、診斷證明(或出院證明)、住院費用匯總明細單、病歷、醫(yī)囑和出院小結等相關資料；新型農村合作醫(yī)療轉診證明；與治療有關的其他證明和資料。大病保險的保險補償將由定點醫(yī)療機構代參保人向商業(yè)保險機構進行申請結算。
據介紹，目前，鄭州市參加新農合的居民有430萬人，而農村居民大病保險正是跟隨新農合賬戶走的。也就是說，鄭州市農村居民大病保險工作全面實施后，隨著新型農村合作醫(yī)療和大病保險的融合運行模式的建立，該市已參加新農合的430萬農村居民都將享受到大病保險帶來的福利，參合農民的重大疾病保障水平將大幅提升，農村居民“一人得大病，全家陷困境”的局面今后將得到極大改善。
中國人壽的有關負責人提醒參?？蛻?，鄭州市農村居民大病保險一旦出現異議時，可以通過兩種方式解決：一是撥打投訴咨詢電話0371-69322299，由經辦機構調查處理；二是依照《中華人民共和國保險法》有關規(guī)定進行處理。
小貼士
這些項目
大病保險不能報
需要注意的是，并非所有醫(yī)療項目都能夠通過大病保險申請報銷。還有一些項目是不屬于農村居民大病保險報銷范圍，比如以下幾個方面:1.在零售藥店購藥和門診就醫(yī)(含門診慢性病、門診特定項目等)；2.超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品；3.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用；4.超過國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格收費標準；5.各類器官、組織移植的器官源和組織源；6.人工器官和體內置放材料超過醫(yī)療保險限量限價規(guī)定；7.新型昂貴的非必需的特殊檢查項目；8.非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目。
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