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在大病保險(xiǎn)(放心保)制度下，“大脖的判斷標(biāo)準(zhǔn)不是病種，而是醫(yī)療費(fèi)用。在這樣的標(biāo)準(zhǔn)下，部分人連中藥泡腳的錢都能通過大病保險(xiǎn)報(bào)銷，為大病保險(xiǎn)報(bào)銷埋下風(fēng)險(xiǎn)隱患。更何況，在醫(yī)院和參保人的“默契”配合下，還有部分無須住院的人通過假住院的方式套取保險(xiǎn)資金，這些人白天“住院”應(yīng)對(duì)檢查，晚上就回家睡覺。要保證大病保險(xiǎn)制度長期實(shí)施，這些突出問題必須加以解決。
專家學(xué)者認(rèn)為目前大病保險(xiǎn)依然存在惡性競(jìng)爭、地方政府招標(biāo)不透明不夠科學(xué)、報(bào)銷只設(shè)起付下線而上不封頂?shù)葐栴}。針對(duì)大病保險(xiǎn)制度未來的發(fā)展，專家學(xué)者表示大病保險(xiǎn)制度涉及到地方政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人這四個(gè)主體，如何平衡好四者的關(guān)系，使其既相互支持又相互制約，尤為重要。
搶資源——滋生惡性競(jìng)爭
“大病保險(xiǎn)之所以要由政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買，是為了在公共事業(yè)領(lǐng)域引入市場(chǎng)競(jìng)爭機(jī)制，提高服務(wù)效率，專業(yè)的事情由專業(yè)的人來做，只有這樣，大病保險(xiǎn)制度才能走得更遠(yuǎn)。”上述國務(wù)院醫(yī)改辦官員表示，無論地方政府愿意與否，與保險(xiǎn)公司合作都是必須的，這要求政府進(jìn)一步轉(zhuǎn)變觀念和職能。
除了部分地方政府不愿放開大病保險(xiǎn)承辦業(yè)務(wù)，即使在那些地方政府已經(jīng)與險(xiǎn)企“牽手”的地方，也暴露出一些問題，其中一個(gè)較為突出的問題是，地方政府招標(biāo)不夠科學(xué)、公開和透明。
一方面，由于相關(guān)數(shù)據(jù)缺乏以及沒有經(jīng)過嚴(yán)格的精算，部分地方政府的招標(biāo)條件不符合實(shí)際情況，導(dǎo)致實(shí)際響應(yīng)人數(shù)不足。另一方面，即使在成功招標(biāo)的項(xiàng)目中，也存在不少非理性競(jìng)爭因素，部分險(xiǎn)企為了占地盤、搶資源，實(shí)施低價(jià)競(jìng)爭策略，而招標(biāo)文件又將價(jià)格因素的占比設(shè)計(jì)過高，對(duì)專業(yè)性、服務(wù)等要素的評(píng)價(jià)不夠重視，從而產(chǎn)生惡性競(jìng)爭。
記者了解到，目前獲得保監(jiān)會(huì)大病保險(xiǎn)經(jīng)營資格的險(xiǎn)企共有34家，其中，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司和壽險(xiǎn)公司各17家。專業(yè)健康險(xiǎn)公司僅人保健康和和諧健康。中部某城市在進(jìn)行一次大病保險(xiǎn)招標(biāo)時(shí)，一家險(xiǎn)企以微弱優(yōu)勢(shì)輸給另一險(xiǎn)企，然而輸者不服，認(rèn)為招標(biāo)不規(guī)范，訴諸法律以后，該招標(biāo)結(jié)果被廢標(biāo)。
中山大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任申曙光表示，精算是保險(xiǎn)生存的基礎(chǔ)，若沒有精算，大病保險(xiǎn)制度前景難言樂觀。他建議，要根據(jù)精算原理，結(jié)合各地能達(dá)到的籌資水平合理確定保障范圍和保障水平，實(shí)現(xiàn)匹配。他同時(shí)建議：“險(xiǎn)企不能盲目競(jìng)爭，否則，大病保險(xiǎn)市翅被破壞掉，正如醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的命運(yùn)?！?br>
與此同時(shí)，政府必須對(duì)保險(xiǎn)公司建立起一套以服務(wù)質(zhì)量為核心的考核機(jī)制。政府向保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司的服務(wù)是否到位、管理是否科學(xué)、是否采三極措施提高效率，這些都需要考量。否則，在“保本微利”原則下，保險(xiǎn)公司無疑將失去降本增效的動(dòng)力。
為了更好地發(fā)揮市鋤制的作用，也有學(xué)者提出，在一個(gè)地方可以選擇多于一家的保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，根據(jù)他們的服務(wù)質(zhì)量由參保人自己選擇在哪家公司投保。目前，四川盛陜西盛廣西壯族自治區(qū)等地方都規(guī)定，原則上一個(gè)地區(qū)只由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。吉林省的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)則由醫(yī)保機(jī)構(gòu)承辦，參合農(nóng)民大病保險(xiǎn)則向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買。
中藥泡腳——也走大病保險(xiǎn)
大病保險(xiǎn)要走遠(yuǎn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控是關(guān)鍵。
一位長期從事健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專家表示，大病保險(xiǎn)參與主體多，風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜。在政府醫(yī)保部門、保險(xiǎn)公司、參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，很容易產(chǎn)生信息不對(duì)稱的問題，而由此產(chǎn)生的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)問題突出，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控難度大。在我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制環(huán)境下，醫(yī)院處于強(qiáng)勢(shì)地位，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制不合理，過度醫(yī)療等問題比較突出，不合理賠付風(fēng)險(xiǎn)高?！按蟛”ｋU(xiǎn)制度的推進(jìn)，離不開公立醫(yī)院改革的深化，否則，不合理醫(yī)療費(fèi)用將拖垮業(yè)務(wù)承辦方?！鄙鲜鰢鴦?wù)院醫(yī)改辦官員表示。
在日漸趨于完善的醫(yī)療保障體系下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過度醫(yī)療的動(dòng)力，同時(shí)群眾看病的需求將進(jìn)一步釋放。并且，大病保險(xiǎn)的“大脖界定標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療費(fèi)用的支出金額，在這樣的情況下，部分人連中藥泡腳的錢都能通過大病保險(xiǎn)報(bào)銷，還有部分無須住院的人假住院，套取醫(yī)保資金，這些人白天“住院”應(yīng)對(duì)檢查，晚上就回家睡覺，醫(yī)院床位就空著。
一位保險(xiǎn)監(jiān)管部門的負(fù)責(zé)人直言：“此前，有保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療的問題，向相關(guān)部門反映，得到的答復(fù)是‘這個(gè)醫(yī)院是我朋友開的，那是我哥們兒開的，算了吧。’如此，不僅影響了大病保險(xiǎn)的健康經(jīng)營，也會(huì)影響保險(xiǎn)公司的專業(yè)度?！?br>
他同時(shí)指出，必須平衡好收支平衡和保本微利的關(guān)系?！罢仨氄J(rèn)可保險(xiǎn)公司經(jīng)營大病保險(xiǎn)的合理費(fèi)用，如果保險(xiǎn)公司無法保本，大病保險(xiǎn)將難以為繼；但如果盈利很好，也不能將利潤都?xì)w保險(xiǎn)公司，因?yàn)?，這又容易在政府和保險(xiǎn)公司之間產(chǎn)生利益輸送的問題，最終讓群眾利益受損?！?br>
因此，在提高保障水平的同時(shí)，嚴(yán)格管控醫(yī)療費(fèi)用是必須抓好的工作。要針對(duì)醫(yī)療過程中容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，制定標(biāo)準(zhǔn)，并加大檢查力度，防止騙保等問題出現(xiàn)，促進(jìn)大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。
調(diào)步伐——減輕支付壓力
作為基本醫(yī)療保障的有力補(bǔ)充，大病保險(xiǎn)承擔(dān)著解決群眾因病致貧、因病返貧的重任，這也就對(duì)其保障水平提出了較高要求，然而，目前全國各地的大病保險(xiǎn)籌資水平普遍偏低，制約了其保障水平。對(duì)此，保險(xiǎn)業(yè)人士和專家學(xué)者提出要拓寬籌資渠道，合理設(shè)計(jì)保障方案。
陽光保險(xiǎn)集團(tuán)總裁李科從該集團(tuán)在大病保險(xiǎn)的實(shí)踐中體會(huì)到，在政府籌資的基礎(chǔ)上，探索社會(huì)化、多渠道的大病保險(xiǎn)籌資方式十分重要，否則大病保險(xiǎn)的可持續(xù)性將受到影響。
據(jù)記者了解，目前大病保險(xiǎn)的籌資方式主要是，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，全國平均水平約40元/人。有學(xué)者分析認(rèn)為，采取這種單一的籌資方式，大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)無疑會(huì)影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作，如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金結(jié)余較大，二者之間矛盾不明顯；一旦基本醫(yī)療資金結(jié)余小，或者大病保險(xiǎn)籌資水平過高，矛盾就會(huì)顯現(xiàn)。并且隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，醫(yī)療保險(xiǎn)賠付額也在不斷增加。因此，必須合理設(shè)定大病保險(xiǎn)的籌資比例，同時(shí)，還應(yīng)充分調(diào)動(dòng)社會(huì)力量，例如依法接受社會(huì)捐助。
對(duì)一些地方大病保險(xiǎn)的報(bào)銷只設(shè)起付下線而上不封頂?shù)淖龇?，?duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長王穩(wěn)表達(dá)了擔(dān)憂。他表示：“在較低的籌資水平下，如果大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例不設(shè)上限，將給政府和承辦的保險(xiǎn)公司留下巨大的風(fēng)險(xiǎn)敞口。因此，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況合理設(shè)計(jì)保障水平?！焙毕尻柺嗅t(yī)改辦主任靳巍巍也表示，大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇調(diào)整步伐不宜過快，否則將給支付帶來較大壓力。
假住院套取醫(yī)保資金 大病保險(xiǎn)“報(bào)不起”
2016-11-11 08:00:11
無憂保
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