0571-22931819
去年8月實(shí)施的大病醫(yī)保政策將滿周歲，作為“基本醫(yī)療保障延伸”的大病醫(yī)保制度，在城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療中正發(fā)揮著不容忽視的作用。最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，截至目前，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋的人數(shù)已超過2億，我國已經(jīng)有9家保險(xiǎn)公司在21個(gè)省份展開不同程度的大病醫(yī)保項(xiàng)目。
經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者日前從山東省衛(wèi)生廳了解到，截至6月底，山東共有12.3萬人次獲得新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，實(shí)際補(bǔ)償額達(dá)8.53億元，其中，新農(nóng)合補(bǔ)償7.0億元，大病險(xiǎn)補(bǔ)償1.53億元，補(bǔ)償比例達(dá)66.07%。
不過，采訪中導(dǎo)報(bào)記者了解到，受平臺(tái)對(duì)接等諸多因素困擾，大病醫(yī)保即時(shí)結(jié)報(bào)比例還有待提升。
6-12秒就可完成大病結(jié)報(bào)
今年1月1日起，山東啟動(dòng)“新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)”。不同于傳統(tǒng)新農(nóng)合醫(yī)保的是，這種大病保險(xiǎn)是通過政府出資購買商業(yè)保險(xiǎn)的方式運(yùn)作的。
導(dǎo)報(bào)記者了解到，山東實(shí)行大病保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌，按照參合農(nóng)民每人15元的標(biāo)準(zhǔn)，全省今年的籌資總額為9.75億元。每年年初，山東把大病保險(xiǎn)金按比例撥付給簽約的中國人壽和中國人保，由它們來具體執(zhí)行相關(guān)理賠工作。
“到目前為止，還沒出現(xiàn)超限額的?！敝袊藟凵綎|省分公司健康險(xiǎn)部總經(jīng)理岳文成對(duì)導(dǎo)報(bào)記者表示，保險(xiǎn)公司的投標(biāo)是根據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費(fèi)用、人口規(guī)模等綜合因素作出科學(xué)測算，“20種大病確定得非常慎重，在當(dāng)前的醫(yī)療水平下，治療費(fèi)用是可控的?！?br>
岳文成介紹說，中國人壽山東省分公司全省中標(biāo)(不含青島)69家新農(nóng)合縣級(jí)機(jī)構(gòu)，目前對(duì)接到位65家(運(yùn)轉(zhuǎn)正常)。“全省150家縣市級(jí)醫(yī)院(不含35家省級(jí)醫(yī)院，省級(jí)醫(yī)院建省級(jí)平臺(tái))，截至7月末，達(dá)到即時(shí)結(jié)報(bào)的達(dá)到120家?！辈粌H如此，為了方便群眾就醫(yī)，中國人壽山東省分公司還和部分符合新農(nóng)合大病醫(yī)療保險(xiǎn)治療條件的50家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對(duì)接，“只要系統(tǒng)運(yùn)作正常，新農(nóng)合結(jié)報(bào)完畢，6-12秒就可以完成大病報(bào)銷結(jié)算?！?br>
省級(jí)醫(yī)院尚未對(duì)接
即時(shí)結(jié)報(bào)減輕了患者治療重大疾病需要到處借錢的壓力，據(jù)岳文成介紹，“截至7月末，大病醫(yī)保的即時(shí)結(jié)報(bào)率大致在35%?！?br>
對(duì)于即時(shí)結(jié)報(bào)比例不太高，岳文成解釋說，首先，山東的新農(nóng)合醫(yī)保在全國實(shí)施較 早，新農(nóng)合基本醫(yī)療報(bào)銷以屬地為主，經(jīng)辦單位的數(shù)據(jù)處理多在縣(區(qū)、市)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上進(jìn)行，系統(tǒng)碎片化嚴(yán)重，跨區(qū)域無法即時(shí)審結(jié)結(jié)報(bào)，全面進(jìn)行改造對(duì)接需要一個(gè)過程；其次，現(xiàn)在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)由人保和中國人壽兩家承保，兩家系統(tǒng)之間也存在對(duì)接的問題；此外，大病治療多在省級(jí)醫(yī)院，對(duì)接35家省級(jí)醫(yī)院也在等待省衛(wèi)生廳的相關(guān)要求?！吧鲜?個(gè)條件制約了即時(shí)結(jié)報(bào)的比例。”岳文成說，全面對(duì)接以后，新發(fā)生的大病即時(shí)結(jié)報(bào)率可以達(dá)到60%。省級(jí)醫(yī)院對(duì)接后，即時(shí)結(jié)報(bào)還會(huì)有一定比例的提升。
據(jù)導(dǎo)報(bào)記者了解，山東新農(nóng)合大病保險(xiǎn)將合作醫(yī)療費(fèi)用涵蓋了新農(nóng)合、社保、承辦公司報(bào)銷目錄。山東省目前的新農(nóng)合大病合規(guī)費(fèi)用目錄共11647條，較新農(nóng)合基本藥品診療目錄增加9641條。
“政策之外合理的用于治療的個(gè)人承擔(dān)部分，我們也納入了大病醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。比如心臟起搏器，新農(nóng)合是不予承擔(dān)的，我們?cè)诖蟛?bào)銷里承擔(dān)部分比例?！痹牢某杀硎尽?br>
據(jù)悉，明年大病醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)將再增加20元以上，病種將擴(kuò)大到40種以上，并有望向大額大病保險(xiǎn)過渡?！皵U(kuò)大病種的前提是政府對(duì)補(bǔ)償基金的投入，在不降低補(bǔ)償比例的基礎(chǔ)上擴(kuò)容?！痹牢某烧f，保險(xiǎn)公司也會(huì)在政府確定繳納比例的情況下，給政府一個(gè)基本精確的精算報(bào)告，包括容納病種、補(bǔ)償比例。
“保障民生是一個(gè)逐步提升的過程，政府也要考慮經(jīng)濟(jì)承受能力。”岳文成表示，在國際上，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平也是控制在一定水平下的，“沒有很高很高的，否則會(huì)出現(xiàn)賴床等過度醫(yī)療現(xiàn)象?！?
三因素掣肘大病醫(yī)保
2016-11-11 08:00:11
無憂保
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請(qǐng)聯(lián)系qq：1070491083。
