0571-22931819
南方日報訊 （記者/郭文君）《東莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法》近日正在征求意見中，東莞擬于9月1日起，免費為醫(yī)保參保人提供大病醫(yī)療保險。大病保險起付標準為3.5萬元，最高支付限額可達30萬元。據(jù)記者測算，這與基本醫(yī)保的待遇相加，若用足政策，一年累計支付限額可達50萬元。
目前，東莞市醫(yī)療保險參保人年度最高支付限額為20萬元，住院報銷比例達到90%，但超過這一支付限額的醫(yī)療費，或者是非醫(yī)保目錄用藥，則只能由參保人個人承擔，這一費用對罹患重大疾病的參保人來說也是不小的負擔。即將出臺的重大疾病醫(yī)療保險，是從東莞社會基本醫(yī)療保險延伸出來的另一項醫(yī)保險種，是為了有效減輕市民重大疾病醫(yī)療費用負擔，減少“因病返貧”而給予再次補償?shù)囊环N機制。
這項醫(yī)保政策將免費提供給全市醫(yī)保參保人，用人單位和參保人無需額外繳納任何費用，就可以享受相關待遇。參加東莞社會基本醫(yī)療保險的參保人，同時參加大病保險。如果沒參加社會基本醫(yī)療保險，就不能單獨參加大病保險。
根據(jù)規(guī)定，大病保險起付標準為3.5萬元。這就意味著，參保人自付的住院和特定門診的醫(yī)療費用，一年內(nèi)累計超過這個起付標準以上的部分，可以由大病保險資金按規(guī)定支付。根據(jù)參保人參保期限的不同，最高支付限額從10萬到30萬不等；此外，大病保險還實施分段支付，超過起付標準，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付60%；超過10萬元，支付70%。
征求意見稿規(guī)定：
參保時間滿2個月不足6個月，最高支付限額10萬元；
滿6個月不足1年的，最高支付限額15萬元；
滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元；
滿2年不足3年的，最高支付限額25萬元；
滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬元。
目前，該辦法正在征求意見階段，預計9月1日起實施，具體條款以正式文件出臺為準。
市社保局解讀
大病保險起付標準并非一成不變
南方日報：東莞市大病保險起付標準制定為3.5萬元的依據(jù)是什么？這個標準能不能再調(diào)低一些，惠及更多參保人？
市社保局：我市大病保險有關起付線標準是根據(jù)廣東省人民政府辦公廳《關于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號，以下簡稱《方案》）的有關要求，并結合我市實際制定的。《方案》要求大病保險的起付標準原則上應與上一年度當?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入相當，并且不高于當?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入。按此要求，我市大病保險起付標準暫定為3.5萬元，此標準約相當于我市上年城鎮(zhèn)居民年人均純收入80%（按本市統(tǒng)計部門公布數(shù)據(jù)，2012年我市農(nóng)村居民人均純收入約2.5萬元，城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入約為4.3萬元）。因此，這一標準符合省有關要求和我市實際。
制定這一標準的主要出發(fā)點是，根據(jù)我市參保人近年醫(yī)療保險待遇支付情況分析，如果起付線標準定得太低，將導致補償人數(shù)增多，增加大病保險支出總額，使大病保險預算超支，給醫(yī)?；鹪斐蓧毫Γ蝗绻鸶毒€標準定得太高，受益面過小，可能會造成部分患重大疾病參保人得不到及時補償，經(jīng)濟負擔過重，影響基本生活。當然，大病保險起付標準也不是一成不變的，大病保險實施后我市可根據(jù)人均收入水平、大病保險資金運行情況等因素動態(tài)調(diào)整。
支付標準今后可能動態(tài)調(diào)整
南方日報：有市民比較后提出，深圳市重大疾病統(tǒng)籌基金支付90%，佛山市大病醫(yī)保基金支付80%；而東莞大病醫(yī)?；鹬Ц蹲畹蛢H為60%，最高只有70%。建議東莞的大病保險基金支付比例提高。
市社保局：根據(jù)《方案》要求，大病保險的支付比例原則上不低于50%，且實行分段支付，原則上醫(yī)療費用越高的支付比例越高，根據(jù)我市實際情況，確定分段支付比例分別為60%和70%。這一標準符合省有關要求和我市實際，今后這一標準可根據(jù)大病保險資金運行等情況動態(tài)調(diào)整。我市充分考慮基本醫(yī)療保險基金的承受能力，在繳費水平較低的基礎上，將大病保險的支付比例設置為高于省相關要求。
對于佛山大病保險報銷比例為80%、深圳為90%的問題，我們認為要具體看待。首先，由于佛山與我市納入大病保險支付范圍的醫(yī)療費核算口徑不一致，可能會導致同一病人按兩地標準支付待遇存在一定差異，具體差異要待我市大病保險運行后才能具體比較。另外，據(jù)我們了解，深圳目前并未啟動類似我市的大病醫(yī)療保險，但開展了補充醫(yī)療保險，是需要參保人或參保單位繳費才能享受待遇的。
東莞大病保險資金并不富裕
南方日報：東莞市醫(yī)保基金每年結余兩三億元，共節(jié)余30多億元，對于大病醫(yī)保的投入和待遇能否再增加？
市社保局：從我市大病保險的定位來講，它是由我市社會基本醫(yī)療保險延伸出來、對參保人因患重大疾病而產(chǎn)生的過重經(jīng)濟負擔，給予再次補償?shù)囊环N機制。對于大病保險資金的投入問題，我們認為，只能是量力而行，這一點《方案》也有明確要求。
根據(jù)《方案》要求，大病保險的籌資標準不超過上年基本醫(yī)療保險基金收入總額的5%。我們也是按省要求的比例5%籌集大病保險資金。但我市大病保險除了保障重大疾病外，還增加了意外傷害醫(yī)療保障內(nèi)容，我市大病保險支付范圍比《實施方案》有所突破，根據(jù)我市參保人歷年相關費用支出情況分析，按基本醫(yī)療保險基金征收總額5%籌集大病保險資金，基本可以實現(xiàn)收支平衡。今后我們還將視大病保險實施情況及時調(diào)整大病保險資金總額。
為了應對突發(fā)風險和各種經(jīng)濟運行風險的影響，保證參保人基本醫(yī)療保險待遇能夠得到及時支付，國家對基本醫(yī)療保險累計結余率有嚴格的規(guī)定，要求統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結余原則上應控制在6—9個月平均支付水平。低于這個水平，則基本醫(yī)療保險基金運行存在較大風險。也就是說，我市基本醫(yī)療保險儲備的節(jié)余基金，即使發(fā)生最極端的情況，基本醫(yī)療保險基金繳費為零，也可以維持基本醫(yī)療保險待遇支付6—9個月。這與我們的傳統(tǒng)觀念“積谷防饑”是同樣的道理。按照這一要求，我市目前基本醫(yī)療保險基金雖然有30多億節(jié)余，但實際能夠用于大病保險的資金并不富裕，對于大病保險資金投入也只能是量力而行了。
我們認為，我市大病保險不需參保人另行繳費，每年從基本醫(yī)療保險基金中籌集，因此必須根據(jù)基本醫(yī)療保險基金的承受能力，綜合考慮大病保險與基本醫(yī)療保險基金使用平衡，設定合理的待遇水平，構建可持續(xù)發(fā)展的大病保險制度。如果脫離基本醫(yī)療保險的籌資實際，將大病保險的待遇定得過高，將會推高基本醫(yī)療保險的整體消費水平，使基本醫(yī)療保險基金支付大幅增大，甚至使基本醫(yī)療保險基金入不敷出。其結果反過來影響大病保險資金籌集總量，導致其減少，最終只能通過不斷提高繳費維持收支平衡，因此必然加重參保單位、參保人和財政的負擔，導致整個制度發(fā)展不可持續(xù)，最終受損的是參保人。
標簽：
