0571-22931819
多年來，醫(yī)保處于分疆而治的局面，人社部管理城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)，衛(wèi)生部則負(fù)責(zé)覆蓋8億農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療(下稱新農(nóng)合)的管理。分治局面導(dǎo)致管理制度條塊分割、管理成本高昂。三保合一是大勢(shì)所趨：今年的大部制改革方案中，明確提出整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的職責(zé)，由一個(gè)部門承擔(dān)。
整合時(shí)間緊迫，國(guó)務(wù)院辦公廳規(guī)定了三保合一日程表，要求2013年6月底前完成三保合一整合工作。但涉及千億元資金的醫(yī)保管理權(quán)，究竟是歸人社部還是衛(wèi)計(jì)委管理，仍爭(zhēng)論不休。4月以來，兩部委先后召開專家研討會(huì)論證各自管理的合理性，原定醫(yī)保管理權(quán)歸人社部也面臨膠著。
管理權(quán)歸屬起爭(zhēng)議
醫(yī)保由兩個(gè)部門管理的格局，起源于新農(nóng)合創(chuàng)立之時(shí)的特殊安排。中國(guó)上世紀(jì)末開始社保制度轉(zhuǎn)軌，1998年開始建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、2007年啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保均由人社部主管，此外，在五險(xiǎn)一金領(lǐng)域，與醫(yī)療相關(guān)的工傷險(xiǎn)和生育險(xiǎn)也由人社部主管。但農(nóng)民最初并無專門的社保制度。
新農(nóng)合制度建立前，為農(nóng)民提供就醫(yī)保障的是由農(nóng)民和村集體共同籌資的老合作醫(yī)療制度。2000年前后，該合作醫(yī)療制度在全國(guó)的覆蓋率已不足10％。即便在仍然保留的地區(qū)，主要依靠個(gè)人投入，保障水平偏低，加之其管理混亂，資金難以為繼，難以抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。為農(nóng)民建立更有效醫(yī)保制度這件事，最終由衛(wèi)計(jì)委的前身衛(wèi)生部牽頭承擔(dān)。正式創(chuàng)立于2003年的新農(nóng)合就此由衛(wèi)生部主管，新農(nóng)合從無到有并不斷完善，與衛(wèi)生部門的投入密切相關(guān)。
2002年，新農(nóng)合系統(tǒng)初步建立，每人籌資額不足20元，參保人數(shù)7000萬左右，總籌資額并不多。十年來，在國(guó)家的投入下，新農(nóng)合的籌資額大幅上漲，已由不足14億元的總盤子增長(zhǎng)100多倍，總額多達(dá)2000億元。目前，衛(wèi)計(jì)委在新農(nóng)合管理方面約有5.54萬人，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)部分由衛(wèi)生院代管，專職人員有2萬人。三項(xiàng)醫(yī)保制度分治局面也逐漸顯現(xiàn)弊端。由于衛(wèi)生部門既是供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者，又是買方新農(nóng)合的管理者，“一手賺錢，一手花錢”，難免缺乏監(jiān)管和制衡。
據(jù)官方公開數(shù)據(jù)，過去四年中，新農(nóng)合參合人住院率直線上升，從5%上升至全國(guó)平均12%，部分地區(qū)甚至達(dá)到17%-18%。這有新農(nóng)合的籌資和報(bào)銷額度提高，讓一些無錢治療的人得到治療的積極一面，但在地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，的確存在大量虛掛病床、騙保套保的現(xiàn)象。
中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬指出，平均每六個(gè)新農(nóng)合參合者就有一人每年住院一次，這樣的住院率也未免太高了。朱恒鵬分析，這是明顯的虛掛病床。他們的調(diào)研顯示：2010年，子長(zhǎng)縣醫(yī)院住院人次9943人，2011年更達(dá)到1.4萬人，而該醫(yī)院僅有病床210張，經(jīng)測(cè)算，實(shí)際住院人次一年不會(huì)超過7500人。該縣新農(nóng)合基金壓力巨大。2012年1月至4月四個(gè)月間，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院及衛(wèi)生院已經(jīng)用去當(dāng)年新農(nóng)合基金的60%，由此可見醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保同時(shí)由衛(wèi)生部門管理帶來的巨大基金風(fēng)險(xiǎn)。部分地區(qū)調(diào)研甚至顯示，地方衛(wèi)生行政部門鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能多地獲取新農(nóng)合基金，轉(zhuǎn)而負(fù)擔(dān)其“三公”支出。
三保合一是大勢(shì)所趨，醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)歸屬在“兩會(huì)”期間內(nèi)部討論中，傾向于劃歸人社部。
據(jù)朱恒鵬的成本測(cè)算數(shù)據(jù)，新農(nóng)合劃歸人社部的改革成本更低。如果劃歸人社部，那么需要?jiǎng)拥娜藛T僅有2萬余人；反之，衛(wèi)計(jì)委主管醫(yī)保，則涉及19.2萬人的重新歸屬。
但衛(wèi)計(jì)委認(rèn)為自己管理醫(yī)保更有專業(yè)優(yōu)勢(shì)。2013年全國(guó)“兩會(huì)”后，衛(wèi)計(jì)委的建議傳達(dá)到高層，原定醫(yī)保管理權(quán)進(jìn)入人社部的計(jì)劃暫時(shí)陷入膠著。北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)鐘東波公開對(duì)媒體表示，三大醫(yī)保體系交由衛(wèi)生部門整合，可以為下一步制度演變奠定組織基礎(chǔ)。
衛(wèi)計(jì)委新農(nóng)合研究中心常務(wù)副主任汪早立在接受財(cái)新記者采訪時(shí)表示，在社會(huì)保險(xiǎn)體制下，醫(yī)療保障制度事實(shí)上具有雙重屬性，既是社會(huì)保障體系的組成部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的組成部分。當(dāng)醫(yī)療保障制度處于社會(huì)保障部門管理時(shí)，其制度定位是社會(huì)保障體系的一部分，沒有支持醫(yī)改其他方面工作的動(dòng)力，甚至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可能會(huì)因?yàn)橛绊懟鸢踩枰跃芙^賠付。她進(jìn)一步指出，只有當(dāng)醫(yī)療保障制度處于衛(wèi)生行政部門管理時(shí)，其制度定位才是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的組成部分，醫(yī)療保障制度才能真正與醫(yī)改的其他方面工作協(xié)調(diào)推進(jìn)。
支持人社部的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，人社部主管醫(yī)保，可與衛(wèi)生部門主管的醫(yī)療服務(wù)供方系統(tǒng)形成有效制衡。況且，十幾年來，人社部管理城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已有一套成熟的經(jīng)驗(yàn)。更有統(tǒng)計(jì)顯示，在全球建立醫(yī)保制度的114個(gè)國(guó)家中，醫(yī)保交由社保部門管理的國(guó)家數(shù)量超過由衛(wèi)生部門管理的數(shù)量。
多位業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為：“發(fā)達(dá)國(guó)家只有在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦分開的情況下，才會(huì)將醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管交由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理?！痹卺t(yī)院管辦不分的情況下，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合后交由人社部門管理，與衛(wèi)生部門形成制衡顯然十分重要?！斑@樣為未來醫(yī)保經(jīng)辦和醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向管辦分開留下了通道?！敝旌泫i說。
中國(guó)人民大學(xué)教授鄭功成認(rèn)為，醫(yī)保交由人社部管理，有助于社會(huì)保障體系統(tǒng)一，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制調(diào)整應(yīng)當(dāng)與工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)及未來需要建立的護(hù)理保險(xiǎn)管理保持一致性。在社會(huì)保險(xiǎn)行政部門管理工傷、生育及未來的護(hù)理保險(xiǎn)的情形下，單純將醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)切割出去，必定直接影響到這些有內(nèi)在關(guān)聯(lián)的制度的有機(jī)銜接與管理效率，結(jié)果將損害其整體功能正常發(fā)揮。
政策制定權(quán)爭(zhēng)議再起
事實(shí)上，大部分專業(yè)人士更傾向于醫(yī)保管理權(quán)由人社部收攏。
針對(duì)此，衛(wèi)計(jì)委提出新的動(dòng)議，即醫(yī)保管理權(quán)和醫(yī)保政策制定權(quán)應(yīng)當(dāng)分離，如果醫(yī)保管理權(quán)歸人社部，那么衛(wèi)生部門應(yīng)該享有醫(yī)保政策制定權(quán)。其中，應(yīng)該包括醫(yī)保目錄的制定權(quán)。這也是醫(yī)保數(shù)千億元規(guī)?；鸸芾頇?quán)之外，另一個(gè)利益聚集點(diǎn)。
以往，藥物目錄的制定包含在醫(yī)保政策管理權(quán)之中。人社部在管理城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的同時(shí)，也承擔(dān)藥物目錄制定權(quán)。衛(wèi)生部門掌握的是新農(nóng)合藥物目錄和基本藥物目錄制定權(quán)。
在三保合一之后，藥品目錄也應(yīng)統(tǒng)一制定。
九州通醫(yī)藥總裁耿鴻武認(rèn)為：“藥品目錄越多，意味著企業(yè)準(zhǔn)入的環(huán)節(jié)越復(fù)雜，不正當(dāng)?shù)墓P(guān)行為和機(jī)會(huì)就越多，還增加了流通成本，這些成本最終可能轉(zhuǎn)嫁給患者，所以，基藥目錄和醫(yī)保目錄的統(tǒng)一是民心所向?！?br>
衛(wèi)計(jì)委方面持有的觀點(diǎn)則是，制定藥品目錄必然要求極高的專業(yè)性，而這正是衛(wèi)生部門的優(yōu)勢(shì)所在。
多位業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，在醫(yī)保藥品目錄的制定上，只要是行政制定，不管是人社部還是衛(wèi)計(jì)委，都會(huì)有權(quán)力尋租和不專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。
一位不愿透露姓名的專家舉例，2013年全國(guó)“兩會(huì)”剛結(jié)束，衛(wèi)生部公布了新版《國(guó)家基本藥物目錄》(共計(jì)520種)。但在這個(gè)目錄中，竟然有種藥品近些年來既沒有企業(yè)生產(chǎn)，也沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，更沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提到過這種藥品短缺問題。
“根本沒有生產(chǎn)和使用的藥品竟然被納入了新版目錄，可見制定目錄時(shí)多么草率?！边@位專家說。
多位專家認(rèn)為，如果管辦分開，包括醫(yī)保目錄的制定也應(yīng)委托第三方，政府部門只負(fù)責(zé)政策制定，這是符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)原則的。在發(fā)達(dá)國(guó)家，或者是由公立的法人機(jī)構(gòu)，比如研究所或者私立機(jī)構(gòu)提供政策建議。專業(yè)的研究機(jī)構(gòu)會(huì)進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，分析藥物療效和經(jīng)濟(jì)性，提出是否將其納入醫(yī)保的建議。
難解管辦不分
即便醫(yī)保基金管理權(quán)花落人社部，仍要面對(duì)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)管辦不分的問題。
人社部在以往的醫(yī)保管理中，采取總額控制等粗放式的控費(fèi)方式，試圖對(duì)醫(yī)療費(fèi)用予以控制，但很多醫(yī)院都出現(xiàn)院長(zhǎng)將總額分配至科室乃至分配至醫(yī)生個(gè)人的情況?？刭M(fèi)壓力下，醫(yī)生推諉病人頻發(fā)，醫(yī)患沖突愈演愈烈。
衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)人士認(rèn)為，人社部通過總額控制對(duì)醫(yī)?；鹂刭M(fèi)的做法有失精細(xì)，“如果交給衛(wèi)生部門管理，會(huì)在控費(fèi)的同時(shí)兼顧醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地推進(jìn)公立醫(yī)院分配和管理制度改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)生控費(fèi)的積極性?！?br>
國(guó)家行政學(xué)院教授竹立家認(rèn)為：“大部制改革的核心，是要把決策運(yùn)營(yíng)分開，去年政府基金5000多億元。都是不公開透明的?！叭毕M(fèi)都是從政府基金出來的。幾乎沒法監(jiān)管。”
從表面上的制度架構(gòu)來看，醫(yī)保是管辦分開的，政策制定和行業(yè)監(jiān)管在人社部以及下屬的地方廳局，是政府部門，其工作人員是公務(wù)員編制；而經(jīng)辦是醫(yī)保局或醫(yī)保中心，雖然各地名稱不同，有稱醫(yī)保局、有稱醫(yī)保中心的，但都是事業(yè)單位。但在學(xué)者們看來，醫(yī)保事實(shí)上是管辦不分的，人社局直接負(fù)責(zé)醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)任命和員工聘任等等，兩家其實(shí)就是一家。
“基本醫(yī)保歸哪個(gè)部門管理，其實(shí)沒有明顯差異。對(duì)一般參保人而言，兩個(gè)部門管理的差別，體現(xiàn)在醫(yī)?；鸬氖褂眯屎蛯?duì)醫(yī)院浪費(fèi)醫(yī)保資金行為的管理上，作用是通過醫(yī)生和醫(yī)院的行為傳遞給患者的。”對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授于保榮說，關(guān)鍵是建立獨(dú)立運(yùn)行的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，可在市場(chǎng)化機(jī)制下，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行契約管理。
于保榮分析，公立醫(yī)院走向獨(dú)立的法人化治理是大勢(shì)所趨，在基本醫(yī)保由獨(dú)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)作的情況下，具體報(bào)銷結(jié)算在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行，從行政成本角度或從管理的宏觀效率來看，并無明顯差別。
“管理手段應(yīng)該是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，屬于契約管理，兩個(gè)機(jī)構(gòu)間也應(yīng)該是平等的市場(chǎng)主體關(guān)系。”
于保榮特別指出，在單獨(dú)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)體制下，“如果有管理效率不高的現(xiàn)象，也是由大的行政體制造成的，而非某個(gè)部門的問題?！?nbsp;
標(biāo)簽： 醫(yī)保
