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記者近期到商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦醫(yī)保開展較早、實(shí)踐比較成熟的江蘇江陰、福建晉江和廣東佛山等地進(jìn)行實(shí)地調(diào)研。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保在經(jīng)營(yíng)效率、專業(yè)服務(wù)能力和保障力度方面都具有天然的優(yōu)勢(shì)。
首先，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保效率較高。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委數(shù)據(jù)顯示，2012年全國(guó)參加新農(nóng)合人數(shù)為8.05億人，參合率超過(guò)98%，全國(guó)實(shí)際人均籌資水平達(dá)到308.54元。而以太平洋保險(xiǎn) （601601 股吧,行情,資訊,主力買賣）經(jīng)辦新農(nóng)合的江陰、晉江和佛山三地為例，2013年江陰人均籌資水平由500元提高到580元，參合率自2005年就保持在100%；2013年晉江人均籌資水平由310元提高到390元，參合率達(dá)99.90%；2013年佛山人均籌資水平為490元，參合率超過(guò)98%。三地籌資水平、參合率等基本指標(biāo)均高于全國(guó)平均水平，經(jīng)辦效率高的優(yōu)勢(shì)十分明顯。
其次，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保專業(yè)優(yōu)勢(shì)明顯。以“江陰模式”為例，在2012年試點(diǎn)基礎(chǔ)上，2013年江陰全面開展了支付制度改革。新農(nóng)合支付制度每年由太平洋 （601099 股吧,行情,資訊,主力買賣）保險(xiǎn)公司業(yè)管中心專人進(jìn)行制定，以供政府決策。實(shí)行新農(nóng)合支付制度改革，一方面，降低了老百姓的醫(yī)療費(fèi)用，保證了基金安全；另一方面，也調(diào)動(dòng)了醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員的積極性。新農(nóng)合的運(yùn)行體制避免了過(guò)度醫(yī)療、亂開藥、亂檢查的現(xiàn)象，也有利于醫(yī)院的做大做強(qiáng)。
江陰市衛(wèi)生局局長(zhǎng)嚴(yán)軍明對(duì)記者坦承，政府在新農(nóng)合的管理和經(jīng)驗(yàn)等方面，不能和專業(yè)的保險(xiǎn)公司相比，政府通過(guò)引入第三方機(jī)構(gòu)，購(gòu)買其服務(wù)，進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)作，做到“把不該管和管不好的事情交給市場(chǎng)去管”。
“保險(xiǎn)公司在專業(yè)人才、管理經(jīng)驗(yàn)方面的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了社保部門的不足，同時(shí)提高了醫(yī)保管理的效率和質(zhì)量，是一種優(yōu)勢(shì)的互補(bǔ)。”佛山市禪城區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局醫(yī)療保險(xiǎn)科科長(zhǎng)蔡進(jìn)喜說(shuō)。
此外，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保保障力度更大。2012年，兒童白血病、先天性心臟病等20種重大疾病醫(yī)療保障工作已在全國(guó)范圍內(nèi)以省為單位全面推開。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)共有99萬(wàn)人次獲得重大疾病補(bǔ)償，實(shí)際補(bǔ)償比65.4%。其中，先期開展的8個(gè)病種實(shí)際補(bǔ)償比為70%，12個(gè)新增病種實(shí)際補(bǔ)償比為60%。
在多年經(jīng)辦新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病保障方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。以江陰為例，2013年，該地大病救助制度作出重大調(diào)整，增加了20種重大疾病救助和大額費(fèi)用救助兩部分。2013年，江陰新農(nóng)合大病救助基金共4500萬(wàn)元，分為門診救助和住院救助兩部分。門診救助對(duì)于20種特殊病種，門診費(fèi)用超過(guò)6萬(wàn)元但又無(wú)需住院的參合者，給予不超過(guò)10萬(wàn)元的救助。六類困難群體、罹患省衛(wèi)生廳規(guī)定的20種重大疾病參合者和大額費(fèi)用的三類參合者，將可得到住院救助。對(duì)于困難群體和大額費(fèi)用患者，其政策性補(bǔ)償比可以達(dá)到100%。
晉江市衛(wèi)生局局長(zhǎng)許嘉豐向記者介紹，晉江在大病保障方面一直堅(jiān)持“兩個(gè)持續(xù)、兩項(xiàng)補(bǔ)充、三方銜接、五類傾斜”，即注重持續(xù)提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，開展了泉州、晉江兩級(jí)大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償，加強(qiáng)與民政部門、紅十字會(huì)以及相關(guān)為民辦實(shí)事項(xiàng)目(如晉江本級(jí)開展的“四幫四扶”工程)的銜接，對(duì)于低保等五類特殊群體在參合和補(bǔ)償政策上更是給予了大幅優(yōu)惠和傾斜。2013年將大病病種范圍擴(kuò)展到32大類，年度最高補(bǔ)償比達(dá)到89%。以兩級(jí)大病補(bǔ)充補(bǔ)償為例，晉江本級(jí)對(duì)個(gè)人當(dāng)年度累積負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)上一年度農(nóng)民居民人均純收入的部分，以實(shí)際補(bǔ)償比例不低于50%為目標(biāo)，在新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，再給予補(bǔ)充補(bǔ)償，泉州在此基礎(chǔ)上再給予大病二次補(bǔ)充補(bǔ)償。通過(guò)兩級(jí)大病補(bǔ)充補(bǔ)償，大病患者次均補(bǔ)償額達(dá)到36317元。
在近年來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保的實(shí)踐中，正是由于具有經(jīng)營(yíng)效率高、專業(yè)服務(wù)能力強(qiáng)、保障更全面等優(yōu)勢(shì)，逐漸得到了政府部門的肯定。2012年8月，六部委公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》中，明確提出城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)經(jīng)辦保險(xiǎn)醫(yī)保
