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“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”是目前普遍采用的醫(yī)療保障形式，這直接觸動(dòng)一直待解的數(shù)據(jù)共享難題。
緣起大病保險(xiǎn)，政企頻頻攜手，這成為中國保險(xiǎn)業(yè)當(dāng)下的一道風(fēng)景。
繼青海省率先于2012年12月落實(shí)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》、為500多名大病患者結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用以來，陜西、福建、山東、浙江、吉林、甘肅等省份相繼出臺(tái)各自的試行方案……城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度正在按既定的改革框架在全國范圍漸次落地。積極參與大病保險(xiǎn)方案的設(shè)計(jì)和規(guī)則制定的商保機(jī)構(gòu)，在數(shù)據(jù)對(duì)接、信息共享、即時(shí)結(jié)算等方面與政府相繼構(gòu)建“無縫化”的合作模式，以達(dá)到改革希冀的“百姓滿意、政府放心”目標(biāo)。
三道保障線
推動(dòng)數(shù)據(jù)集中共享
根據(jù)目前的試點(diǎn)方案，“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”是普遍采用的保障形式，這直接觸動(dòng)一直待解的數(shù)據(jù)共享難題。
根據(jù)青海省的方案，全省實(shí)施三道保障線，一為常規(guī)保障，即按新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金政策進(jìn)行常規(guī)報(bào)銷；二為大病保障，對(duì)超過5000元起付線標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按80%的報(bào)銷比例給予二次報(bào)銷；三為醫(yī)療救助，通過前兩個(gè)渠道報(bào)銷后，屬民政救助對(duì)象的，按醫(yī)療救助政策給予報(bào)銷。
在新醫(yī)改的指揮棒下，商保機(jī)構(gòu)作為大病保險(xiǎn)承辦人的角色定位已經(jīng)明晰，不同參保人群的保障程度日趨均等化。日前，保監(jiān)會(huì)印發(fā)的《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)要求，保險(xiǎn)公司與政府有關(guān)部門加強(qiáng)溝通合作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，但要嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，以確保信息安全。據(jù)此，由保險(xiǎn)公司建立的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，需要具備信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能。
一直以來，商保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息數(shù)據(jù)難以共享是健康險(xiǎn)經(jīng)辦過程中經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵所在?！罢拷Ｊ健钡膭?chuàng)造者——中國人保健康已在實(shí)踐中與諸多地方政府、醫(yī)保部門搭建了穩(wěn)定便捷的運(yùn)營管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保人員診療、藥品、費(fèi)用結(jié)算等信息的集中共享。此次，大病保險(xiǎn)制度以前所未有的改革力度推動(dòng)政企之間深化合作，實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療信息等數(shù)據(jù)集中共享。
即時(shí)結(jié)算
提升大病醫(yī)療可及性
4月7日，擇慶陽、金昌、定西3市先行試點(diǎn)大病保險(xiǎn)的甘肅省，規(guī)范了資金支付和報(bào)銷方式，大病保險(xiǎn)資金由省級(jí)財(cái)政分次劃轉(zhuǎn)到承辦商保機(jī)構(gòu)賬戶，承辦商保機(jī)構(gòu)在現(xiàn)有的基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立便民服務(wù)窗口，患者出院時(shí)則通過即時(shí)結(jié)算的方式報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
新醫(yī)改已將95%的城鄉(xiāng)居民納入醫(yī)療保障體系，值得欣慰的是，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的同步改革，進(jìn)一步提升了參保居民尤其大病患者醫(yī)療救治服務(wù)的可及性。
從各地已經(jīng)出臺(tái)的試點(diǎn)方案看，實(shí)際報(bào)銷比例均高于50%，部分地區(qū)甚至超過90%。正在全國鋪開的即時(shí)結(jié)算報(bào)銷方式，極大減輕了參保人員尤其是大病患者就醫(yī)期間的經(jīng)濟(jì)壓力，使高額的大病救治手段成為可能?！掇k法》此次要求，商保承辦人應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，提供大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，并積極利用機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)為被保險(xiǎn)人提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
作為保險(xiǎn)業(yè)在醫(yī)療保障領(lǐng)域與政府合作最深入的保險(xiǎn)公司，中國人保健康開發(fā)了具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)、與政府醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)院互聯(lián)互通的“社保通”、“醫(yī)保通”信息系統(tǒng)，簡(jiǎn)化了參保人員的費(fèi)用結(jié)算流程，方便其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。
巡查駐點(diǎn)
嚴(yán)防過度醫(yī)療行為
在大病保險(xiǎn)新政下，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司“被授權(quán)”實(shí)施必要的監(jiān)督管理。
《辦法》此次明確，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將獲得基本醫(yī)保主管部門的授權(quán)，參照診療規(guī)范、臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)療巡查、駐點(diǎn)駐院、抽查病歷的方式，實(shí)施對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理。
在大病保險(xiǎn)“太原模式”中，中國人壽太原市分公司與太原市醫(yī)保中心共同加強(qiáng)了針對(duì)調(diào)查環(huán)節(jié)、理算環(huán)節(jié)、信息系統(tǒng)的管控力度。在調(diào)查環(huán)節(jié)上，加大對(duì)住院病人的巡查力度，及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的問題與醫(yī)院相關(guān)部門溝通和適度干預(yù)，有效遏制了冒名頂替、掛床治療、分解住院、虛假病歷等行為；在理算環(huán)節(jié)，要求理算崗位工作人員具有醫(yī)學(xué)背景，熟悉醫(yī)保政策，嚴(yán)格按照社保政策理算，做到不惜賠、不多賠，杜絕人情賠付；在信息系統(tǒng)上，2012年全面升級(jí)“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)”功能，實(shí)時(shí)監(jiān)控大病患者的住院情況核對(duì)每日清單和病歷醫(yī)囑，一旦發(fā)現(xiàn)異常的醫(yī)療消費(fèi)線索，可提前進(jìn)行預(yù)警并迅速采取主動(dòng)干預(yù)措施。
在太原市醫(yī)保中心，政企雙方共同成立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督檢查組，調(diào)查人員配備由醫(yī)保中心簽發(fā)的“監(jiān)督證”，有效介入對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行直接處罰。同時(shí)，雙方共同對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行審核評(píng)價(jià)，審核不合格且經(jīng)過整改仍不合格者，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心將取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
“三道保障線”應(yīng)對(duì)全民醫(yī)保
2016-11-12 08:00:11
無憂保
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