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注冊資本不低于20億元
根據(jù)《辦法》規(guī)定，保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)，其注冊資本不能低于20億元或者近三年內(nèi)凈資產(chǎn)不低于50億元(專業(yè)健康險公司除外)；同時保險公司上年度末和最近季度末的償付能力不低于150%，專業(yè)健康險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%；同時需要在國內(nèi)持續(xù)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)5年以上等準(zhǔn)入條件。
解讀：
重慶工商大學(xué)保險系主任譚湘渝教授：這些規(guī)定將保證有實力、有豐富健康保險經(jīng)營經(jīng)驗的保險公司入圍為城鄉(xiāng)居民提供大病保險服務(wù)，可以減少在保單賠付時惜賠、拖賠情況的發(fā)生，更好地為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保險服務(wù)。
大病保險需單獨核算
除了要求經(jīng)營大病醫(yī)療險的公司資本金實力強大外，保監(jiān)會還要求保險公司對大病保險單獨核算和報告大病保險業(yè)務(wù)，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)與其他保險業(yè)務(wù)徹底分開，封閉運行，真實、準(zhǔn)確地反映大病保險經(jīng)營情況。
《辦法》要求，保險公司應(yīng)按照費用分?jǐn)偟南嚓P(guān)監(jiān)管規(guī)定，核算大病保險業(yè)務(wù)管理成本，嚴(yán)格區(qū)分僅在大病保險經(jīng)營過程中產(chǎn)生的專屬費用和按規(guī)定分?jǐn)偣窘?jīng)營成本的共同費用，合理認(rèn)定費用歸屬對象，據(jù)實歸集和分?jǐn)?，不得擠占其他業(yè)務(wù)的成本，不得把其他業(yè)務(wù)的成本分?jǐn)傊链蟛”ｋU業(yè)務(wù)。
解讀：
市內(nèi)一大型保險公司負(fù)責(zé)人：在這個辦法頒布實施之前，大病保險被歸入商業(yè)保險中，保險機(jī)構(gòu)可自主管理掌握經(jīng)營狀況。如今，城鄉(xiāng)居民大病保險是醫(yī)保部門向保險機(jī)構(gòu)團(tuán)購的一個險種，帶有一定的政策性，單獨核算有利于增加資金管理的透明度。這將督促險企貨真價實地投入精力去發(fā)展大病醫(yī)療險。
開展大病保險須近三年無違規(guī)
同時，商報記者注意到，保監(jiān)會還要求保險公司承辦大病保險，不得以任何形式向任何單位或個人支付手續(xù)費用或傭金。該《辦法》還明確了取消保險公司經(jīng)辦大病保險項目的一些違法違規(guī)行為。如：近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；具備較強的健康保險精算技術(shù)；并需配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專業(yè)人員；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)。
此外，《辦法》還規(guī)定，大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內(nèi)容可每年商談確定一次。而且，參與投標(biāo)的保險機(jī)構(gòu)的子公司不能超過一家。
解讀：
重慶工商大學(xué)保險系主任譚湘渝教授：這樣做的目的在于保證競標(biāo)的公正，減少招投標(biāo)過程中的違規(guī)行為。醫(yī)保部門與保險公司至少必須合作三年的規(guī)定，有助于保持大病保險業(yè)務(wù)的持續(xù)性和穩(wěn)定性，避免業(yè)務(wù)的頻繁變動，給城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保服務(wù)和大病報銷帶來不便。
大病保險賠付率可合理協(xié)商
《辦法》特別要求，保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人(地方政府授權(quán)的部門)協(xié)商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)整機(jī)制，根據(jù)實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情況，通過調(diào)整下一保險期間保險責(zé)任、保險費率等方式，對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。
解讀：
重慶工商大學(xué)保險系主任譚湘渝教授：合理協(xié)商保險費率既可降低保險公司的風(fēng)險，保證大病保險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康運行，也可以最大程度地節(jié)省醫(yī)?；鹬С?。
不得強制搭售其他保險產(chǎn)品
買大病保險必須搭配購買其他商業(yè)險種，今后這樣的強制搭售行為也行不通了?！掇k法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險是一個普惠性保險，保險公司應(yīng)協(xié)同各地政府做好大病保險政策宣傳工作。在宣傳大病保險時不得誤導(dǎo)公眾，不得減少或夸大保障范圍，不得強制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品。
此外，《辦法》還要求保險公司應(yīng)加強與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，聯(lián)合制定大病醫(yī)療服務(wù)評價考核標(biāo)準(zhǔn)，建立大病保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審機(jī)制，切實加強醫(yī)療行為管理。
解讀：
重慶工商大學(xué)保險系主任譚湘渝教授：“不得強制搭售其他保險產(chǎn)品”可有效保護(hù)投保人權(quán)益，避免投保人遭遇強制消費。此外，保險公司主動參與對于自身來說，可以減少保險金的不合理支付，減少騙保行為的發(fā)生，降低賠付率，對于政府醫(yī)保部門來說，也有助于加強對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人的醫(yī)療行為管理，確保醫(yī)保資金的安全，進(jìn)而更好地為廣大老百姓提供醫(yī)療保障。
標(biāo)簽： 保險
