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廈門多層次醫(yī)療保障體系包括主體層次、補(bǔ)充層次、托底層次，覆蓋城鄉(xiāng)全體居民、實現(xiàn)全面保障
“六個一”制度
我市構(gòu)建了“管理部門一家、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一個、信息系統(tǒng)一套、籌資標(biāo)準(zhǔn)一樣、待遇享受一致、城鄉(xiāng)服務(wù)一體”的醫(yī)療保障制度
醫(yī)療保障，關(guān)系民生。近日，人社部召開全國醫(yī)療保險工作座談會，廈門市人社局黨組書記、局長李欽輝應(yīng)邀在會上發(fā)言，介紹廈門多層次醫(yī)療保障體系的經(jīng)驗做法。
人社部領(lǐng)導(dǎo)和與會代表對廈門醫(yī)保體系予以高度評價，一致認(rèn)為，廈門構(gòu)建的“以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為補(bǔ)充，自付醫(yī)療費困難補(bǔ)助為托底”的多層次醫(yī)療保障體系模式，思路清晰，層次分明，體現(xiàn)公平，健康可持續(xù)發(fā)展，率先在全國實現(xiàn)了人人公平享有醫(yī)療保險的夢想，令人振奮，值得學(xué)習(xí)借鑒，向全國推廣。
1
醫(yī)保體系
多層次全面保障
覆蓋城鄉(xiāng)全體居民
經(jīng)過十多年的探索與發(fā)展，廈門市已建立起覆蓋城鄉(xiāng)全體居民、實現(xiàn)全面保障的多層次醫(yī)療保障體系，人人公平享有醫(yī)療保險，大幅提升了群眾的幸福感，就業(yè)和社會保障滿意度位居全國第二。
據(jù)了解，廈門多層次醫(yī)療保障體系包括:(一)主體層次:職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。覆蓋在廈就業(yè)的全體職工(包括機(jī)關(guān)、企事業(yè)職工、外來人員、靈活就業(yè)人員及臺、港、澳人員)和廈門戶籍的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和在廈就讀的大學(xué)生，參保率達(dá)98%，基本實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。目前，職工醫(yī)保總體報銷水平達(dá)85%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診報銷水平達(dá)50%以上、住院達(dá)75%以上，基本醫(yī)療保險封頂線10萬元。
(二)補(bǔ)充層次:職工大病保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。大病保險采用“政府主導(dǎo)、集體投保、市場化運作”的方式，由市社會保險管理中心作為集體投保人，以基本醫(yī)療保險的參保人員作為被保險人，統(tǒng)一向保險公司投保大病保險，當(dāng)參保人員發(fā)生超過基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，職工大病保險賠付95%，最高賠付26萬元；城鄉(xiāng)居民大病保險賠付75%，最高賠付21萬元。大病保險費無需額外收取，城鄉(xiāng)居民全年保費10元，全部由統(tǒng)籌基金支付；職工全年保費由統(tǒng)籌基金支付一部分，個人賬戶支付一部分。大病保險制度建立以來，共收取保費3.63億元，有1.1萬人享受了大病保險待遇，獲得賠付3.08億元。
(三)托底層次:參保人員自付醫(yī)療費困難補(bǔ)助。補(bǔ)助對象包括參加基本醫(yī)療保險的低保戶、殘疾人、五保戶、“三無”(無勞動能力、無生活來源，無法定撫養(yǎng)、扶養(yǎng)、贍養(yǎng))人員，月退休金低于1617元以及70周歲以上的老年居民。一個醫(yī)保年度內(nèi)，上述人員自付醫(yī)療費超過一定額度的，給予50%至70%的補(bǔ)助，最高補(bǔ)助1萬元。目前，約有2萬名參保人員享受自付醫(yī)療費困難補(bǔ)助待遇，共支付補(bǔ)助6000多萬元。
2
醫(yī)保制度
待遇城鄉(xiāng)平等
服務(wù)網(wǎng)絡(luò)一體
在推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中，廈門始終堅持“制度統(tǒng)籌設(shè)計、業(yè)務(wù)歸口管理、建立可持續(xù)發(fā)展機(jī)制、信息系統(tǒng)統(tǒng)一、待遇城鄉(xiāng)平等、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)一體”的理念，逐步構(gòu)建了“管理部門一家、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一個、信息系統(tǒng)一套、籌資標(biāo)準(zhǔn)一樣、待遇享受一致、城鄉(xiāng)服務(wù)一體”的醫(yī)療保障制度。
通盤考慮多層次醫(yī)保體系的制度設(shè)計，分步驟、分階段推進(jìn)，在完善職工醫(yī)保的同時，逐步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，并積極做好基本醫(yī)療保險、大病保險、困難補(bǔ)助制度的銜接。1997年建立職工基本醫(yī)療保險制度時，就同步建立了職工大病保險制度，開創(chuàng)了全國大病保險的先河。2007年1月啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，2009年7月實現(xiàn)全民醫(yī)保，2010年7月建立城鄉(xiāng)居民大病保險，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險和大病保險在制度設(shè)計上的全覆蓋。2005年建立參保人員自付醫(yī)療費困難補(bǔ)助制度，2009年7月將補(bǔ)助范圍擴(kuò)大到所有城鄉(xiāng)居民，實現(xiàn)了三個層次醫(yī)保體系的全面發(fā)展。
業(yè)務(wù)經(jīng)辦統(tǒng)一歸口管理，避免重復(fù)投資建設(shè)。三個層次醫(yī)療保障體系均由人社部門主管，有利于政策制度統(tǒng)一、經(jīng)辦流程一致，確保“門診統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”等各項醫(yī)保政策落到實處。2008年，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門移交給人社部門管理和經(jīng)辦，實現(xiàn)數(shù)據(jù)系統(tǒng)資源共享，節(jié)省人、財、物的投入，解決多頭管理、重復(fù)建設(shè)、重復(fù)參保等問題。各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，為參保人員提供便捷高效的服務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)勞動保障事務(wù)所簡化辦事程序。大病保險雖由保險公司具體承辦，但人社部門仍對大病保險制度的發(fā)展和管理發(fā)揮主導(dǎo)作用，適時調(diào)整大病保險待遇保障水平。
建立健全機(jī)制體制，保障醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。適時提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年360元，提前三年完成國家下達(dá)的任務(wù)。建立待遇正常調(diào)整機(jī)制，適時提高醫(yī)療費報銷比例和最高支付限額，形成與籌資水平相適應(yīng)的待遇調(diào)整的科學(xué)方法和決策程序。建立基金運行管理機(jī)制，加強(qiáng)預(yù)算管理和風(fēng)險防范，確保醫(yī)?；鸬陌踩褂谩?br>
建設(shè)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，方便結(jié)算與監(jiān)管。開發(fā)建立全市統(tǒng)一的高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，市、區(qū)兩級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以此作為業(yè)務(wù)操作平臺，工作人員根據(jù)崗位職責(zé)設(shè)定操作權(quán)限，同時依托此信息系統(tǒng)，還建立了網(wǎng)上預(yù)警稽核監(jiān)測平臺，及時跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費用、個人頻繁違規(guī)刷卡情況，加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)督和管理。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)保信息系統(tǒng)，為參保人員提供基本醫(yī)療保險費和大病保險賠付的即時結(jié)算。
縮小醫(yī)保待遇差距，確保城鄉(xiāng)平等。不斷提高醫(yī)療保障水平，逐步縮小職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的待遇差距。不再區(qū)別城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人及大學(xué)生的參保身份，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險在籌資標(biāo)準(zhǔn)、財政投入和待遇保障上的均等化。自付醫(yī)療費困難補(bǔ)助的對象，由最初的參保職工擴(kuò)大到參保城鄉(xiāng)居民，確保社會公平。
健全基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)服務(wù)一體化。加強(qiáng)基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展，健全農(nóng)村醫(yī)療保險服務(wù)網(wǎng)，實現(xiàn)鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化、規(guī)范化管理的村衛(wèi)生所，逐步納入到基本醫(yī)療保險定點服務(wù)范圍，方便參保人員就近就醫(yī)。
3
醫(yī)保質(zhì)量
資源優(yōu)化配置
達(dá)到多方共贏
構(gòu)建了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保制度，保障質(zhì)量不斷提升。打破了原來制度分散、管理分立、基金分流的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的醫(yī)保制度，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度在管理、經(jīng)辦、基金、待遇、網(wǎng)絡(luò)等方面的一體化。參保人數(shù)從最初的19.26萬人發(fā)展到現(xiàn)在的280.49萬人，增長了13.56倍；保障范圍從就業(yè)人群擴(kuò)大到城鄉(xiāng)所有人群；保障水平不斷提高，參保職工、居民的綜合保障水平分別達(dá)到36萬元、31萬元，超過全市職工上年度平均工資、城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的6倍。
建立了覆蓋所有人群的醫(yī)保體系，參保人員獲得全面保障。不斷完善覆蓋全民、適應(yīng)各類人群繳費水平和醫(yī)療需求的多層次的醫(yī)療保障體系，充分發(fā)揮職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“保基本”的作用，大病補(bǔ)充醫(yī)?！氨４蟛 钡淖饔?，自付醫(yī)療費困難補(bǔ)助“保困難群體”的作用，減輕了參保人員醫(yī)療費的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，滿足了不同人群的醫(yī)療需求?；踞t(yī)療保險、大病保險、自付醫(yī)療費困難補(bǔ)助制度均不區(qū)分病種，覆蓋所有疾病，參保人員無論患小病還是大病，均能獲得醫(yī)療補(bǔ)償，真正實現(xiàn)了“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保，小病無憂、大病不愁”的保障目標(biāo)。
促進(jìn)了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展，努力實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。深化醫(yī)保支付制度改革，促進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，特別是通過門診統(tǒng)籌支付政策創(chuàng)新，實施國家基本藥物制度，積極引導(dǎo)“小病進(jìn)社區(qū)，大病上醫(yī)院”，全市各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)人數(shù)大幅增長，人均、次均門診醫(yī)療費用明顯下降，努力實現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化配置。
發(fā)揮了商業(yè)保險公司的優(yōu)勢，達(dá)到多方共贏的格局。人社部門通過向商業(yè)保險公司購買大病保險服務(wù)的方式，不但提升了參保人員醫(yī)療保障水平，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，每年節(jié)約人力成本、系統(tǒng)建設(shè)及維護(hù)費用200余萬元，還充分發(fā)揮了商業(yè)保險公司全國網(wǎng)絡(luò)平臺和專業(yè)化優(yōu)勢，加強(qiáng)醫(yī)療費用監(jiān)控。在保證大病保險基金運行良好的同時，保險公司每年都能獲得一定的利潤，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，真正達(dá)到了“政府、參保人員、保險公司”三贏的效果。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
