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盡管目前我國(guó)已經(jīng)將95%的城鄉(xiāng)居民納入醫(yī)療保障體系，然而重特大疾病患者的因病致貧、因病返貧問(wèn)題仍然突出。為解決老百姓“看病貴、看病難”，今年8月30日，國(guó)家發(fā)改委、保監(jiān)會(huì)、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，將大病保險(xiǎn)新政正式推向全國(guó)。
黨的十八大報(bào)告特別強(qiáng)調(diào)“要健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急和重大疾病防控機(jī)制”。目前各級(jí)地方政府正在積極部署，統(tǒng)籌安排城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，青海、山東和安徽三省已相繼出臺(tái)了大病保險(xiǎn)實(shí)施相關(guān)方案與細(xì)則。
山東 每年人均籌資50元
大病保險(xiǎn)起付線5000元
在十八大召開前夕，青海省政府下發(fā)《青海省擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案(暫行)》，并決定自今年12月1日起，在青海省全面鋪開大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
方案明確規(guī)定“參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合)的參保參合人員，按人均年50元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金，比山東和安徽等地方的標(biāo)準(zhǔn)都提高了不少?！睂?duì)此，對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)教授王國(guó)軍向記者解釋稱：“青海屬于西部地區(qū)，國(guó)家的轉(zhuǎn)移支付比較多，因此對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬难a(bǔ)貼也較多。”
根據(jù)方案規(guī)定，青海省參保參合的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的，納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷。按照“基本醫(yī)保＋大病醫(yī)療保險(xiǎn)＋醫(yī)療救助”方式，使城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到80%；民政救助對(duì)象住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到90%，由民政部門按照相關(guān)醫(yī)療救助政策兌現(xiàn)。
相對(duì)于同樣采取按費(fèi)用報(bào)銷模式的安徽省，青海省的起付線低至5000元?！捌鸶毒€越低，保障程度越大，越有利于患者?！睂?duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔表示，“根據(jù)社保的基本原則，保險(xiǎn)保障水平要與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。而在發(fā)達(dá)地區(qū)，由于人均可支配收入高，支付能力強(qiáng)，所以起付線定得較高?！?br>
青海的這份方案還提出“各州(地、市)級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)籌集的大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金劃轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的85%由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后再予以結(jié)算。
青海 直撥80%至險(xiǎn)企
大病保險(xiǎn)按病種報(bào)銷
幾近同時(shí)，山東省政府也公布了《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)》。該方案規(guī)定補(bǔ)償對(duì)象僅為患上述20類重大疾病的參合居民，而非青海和安徽兩省方案涉及的參保參合人員。
這一于2013年1月1日啟動(dòng)實(shí)施的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)新政，規(guī)定人均籌資15元，對(duì)國(guó)家確定的20類重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)上年度全省農(nóng)村居民人均純收入部分的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例不低于50%，個(gè)人最高年補(bǔ)償限額20萬(wàn)元。
與青海和安徽兩省采取按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷的模式不同，山東省此次出臺(tái)的方案采用了按病種進(jìn)行報(bào)銷的模式。
對(duì)此差異，孫潔認(rèn)為，“若采用依照病種報(bào)銷方式，會(huì)有一部分病種的患者得不到保障，而采用按費(fèi)用報(bào)銷，則能擴(kuò)大保障人群的覆蓋面。選擇按病種報(bào)銷的方式可能是與地方政府財(cái)力不足有關(guān)，以后將會(huì)根據(jù)財(cái)力好轉(zhuǎn)情況而得到逐漸轉(zhuǎn)變?！?br>
專家分析也正好驗(yàn)證了前述方案中所說(shuō)的：“從患者負(fù)擔(dān)較重、療效確切、費(fèi)用易于控制的病種起步，逐步向大病大額醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡，切實(shí)減輕農(nóng)民個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)?！?br>
山東公布的方案規(guī)定，各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月15日前將新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金的80%撥付至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，剩余的20%經(jīng)省衛(wèi)生行政部門會(huì)同有關(guān)部門考核后于當(dāng)年9月底前撥付。相對(duì)于青海省85%直接撥付的比例，山東似乎對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果更為重視。
“在地方政府有關(guān)部門剛開始與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作時(shí)，由于不能預(yù)測(cè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈虧情況，所以要預(yù)留一部分資金才能放心?！痹谡劦劫Y金直接撥付比例的差距時(shí)，王國(guó)軍指出，“其實(shí)都是多退少補(bǔ)，直接撥付比例的高低沒(méi)有太大關(guān)系，最終雙方還是要通力合作、信息透明、彼此制衡，才會(huì)成為一個(gè)好的、可持續(xù)的制度?！?br>
安徽 城鄉(xiāng)籌資補(bǔ)償各異
大病保險(xiǎn)起付線最高
繼青海和山東發(fā)布實(shí)施細(xì)則之后，安徽省政府于近日發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》，指出將于2013年正式啟動(dòng)大病保險(xiǎn)方案。
與同為補(bǔ)償參保參合人員的青海采取城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)的做法不同，安徽在實(shí)施方案中規(guī)定了城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元/人左右，比青海規(guī)定的50元/人的標(biāo)準(zhǔn)低；新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為15元/人，與山東標(biāo)準(zhǔn)持平。
針對(duì)城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)不一的規(guī)定，孫潔表示，“由于新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)較低，財(cái)政補(bǔ)貼較高，而大病保險(xiǎn)資金來(lái)源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑虼顺霈F(xiàn)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)低于城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象?！?br>
按照實(shí)施意見中對(duì)于補(bǔ)償比例的要求，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付線為各試點(diǎn)市統(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例為30%~80%；新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線為1萬(wàn)~2萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例為40%~80%。
王國(guó)軍對(duì)此分析，“安徽省分段補(bǔ)償?shù)姆绞脚c前述兩個(gè)省份的單一比例補(bǔ)償相比，是可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，只是比例略低。”
數(shù)據(jù)顯示，2011年安徽省年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入為18606.13元，相較于同為按費(fèi)用報(bào)銷的青海省5000元的起付線，安徽省的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)起付線都高了很多。
專家表示，“該試行方案規(guī)定的起付線過(guò)高，并沒(méi)有起到大病保險(xiǎn)新政所期望解決的因病致貧、因病返貧的保障水平，只能對(duì)特別少數(shù)和困難、負(fù)擔(dān)超大額醫(yī)療費(fèi)用的患者起到幫扶作用?！睂?duì)此王國(guó)軍也認(rèn)為，“從北京"一老一少"大病醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行情況來(lái)看，之前是個(gè)人繳納50元，現(xiàn)在是80元，實(shí)際上已經(jīng)能夠運(yùn)營(yíng)得很好。推行大病保險(xiǎn)最主要是各級(jí)政府應(yīng)把這項(xiàng)工作放在保障民生的首位，有國(guó)家補(bǔ)貼的基礎(chǔ)保障，各地政府可將這項(xiàng)工作開展得更好?！?br>
與同為補(bǔ)償參保參合人員的青海省采取城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一起付線、補(bǔ)償比例的方式不同，安徽省選擇了差異化對(duì)待城鄉(xiāng)居民。專家指出，目前我國(guó)正在進(jìn)行城鄉(xiāng)一體化、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，逐漸在淡化城鄉(xiāng)的區(qū)別，而安徽的試行方案卻增加了城鄉(xiāng)居民的隔閡，從目前來(lái)看這并不合適?！?br>
“今后，各級(jí)地方政府出臺(tái)的大病保險(xiǎn)實(shí)施方案差異性將會(huì)越來(lái)越小，從各個(gè)地方的互相學(xué)習(xí)，到最后都能達(dá)到大病保險(xiǎn)所期望著的保障水平，甚至包括費(fèi)率制定都將會(huì)統(tǒng)一。”據(jù)王國(guó)軍預(yù)測(cè)，“各地的財(cái)力與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對(duì)大病保險(xiǎn)的運(yùn)行是有影響的，但不是起決定性作用的?！?
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
