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新政放開居民門診醫(yī)保中途參保，符合居民實際需求、符合醫(yī)保體系的發(fā)展階段。南方日報記者 李細(xì)華 攝
近日，禪城居民醫(yī)保利好消息頻頻推出，其社會背景與政策背景究竟是什么？為解決城市或?qū)⒐餐龅降睦淆g化沖擊，以及現(xiàn)代社會人口的高流動性等問題，地處中心城區(qū)、坐擁佛山最集中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的禪城，率先瞄準(zhǔn)提升居民醫(yī)保待遇和質(zhì)量的目標(biāo)，推出了大額醫(yī)保補貼、先行放開中途參保、居民門診醫(yī)保向異地參保人員放開等多項惠民政策。事實上，適應(yīng)社會結(jié)構(gòu)的老齡化、高流動性以及越來越高的就醫(yī)需求，或?qū)⑹墙窈蠖鄠€城市探索醫(yī)保政策發(fā)展的共同問題和方向。
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為何開放中途參保？
一“小”一“老”都有著數(shù)
寶寶出生入戶后就可以參加禪城居民門診醫(yī)保，禪城人在廣州等其他地區(qū)單位參保，也可就近在禪城加入居民門診醫(yī)保、享受門診醫(yī)保報銷了。繼推出“大病醫(yī)保”后，上周禪城區(qū)又宣布新政，戶籍居民可以中途參加門診醫(yī)保。新政策頻出的背后，是禪城未雨綢繆，率先意識到人們對于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需求越來越集中、人口結(jié)構(gòu)變化對于醫(yī)保基金格局帶來結(jié)構(gòu)性影響的一系列新的社會發(fā)展問題。
以放開居民中途參加門診醫(yī)保來說，這一政策首先直接惠及的就是新生兒群體。新媽媽紀(jì)女士接受記者采訪時稱，她和身邊朋友們對新政舉雙手贊成。她說，寶寶是9月份出生的，按照原來的政策，要參保必須等到下一社保年度4、5月份的申報期，申報以后才能在明年的7月份參保，“寶寶一歲之前，發(fā)熱發(fā)燒的小毛病要經(jīng)常帶著往醫(yī)院跑，但這個階段又是參保的"空檔期"，現(xiàn)在新政策非常好！給我們就醫(yī)帶來實際的方便?！?br>
另一個事實是，禪城居民住院率從2008年的7.2%上升到2011年的8.5%，居民門診醫(yī)保年人均診次數(shù)從2008年的3.5次，上升到2011年的5次，居民醫(yī)保基金面臨的壓力逐漸顯現(xiàn)。表面看來，這一數(shù)據(jù)體現(xiàn)的是禪城居民對于健康醫(yī)療的需求在增加。但其實質(zhì)是，佛山尤其是禪城的人口老齡化、高齡化對于醫(yī)保的沖擊已經(jīng)不能被忽視。
禪城區(qū)60歲以上的老年人將達18%，按照國際標(biāo)準(zhǔn)，禪城已經(jīng)邁入“老齡社會”，這直接導(dǎo)致醫(yī)療需求的增加、醫(yī)療費用高等問題，再加上大醫(yī)院集中在禪城，居民就醫(yī)的要求越來越高，這使禪城提前遇到了多個城市今后都將面臨的新問題“應(yīng)對人口老齡化下的醫(yī)療保障，居民醫(yī)保面臨嚴(yán)峻考驗?！?br>
事實上，居民人口的老齡化、高齡化現(xiàn)狀，帶來的是疾病模式的變化，“禪城參保人慢性病發(fā)病率在明顯上升。”社保部門相關(guān)人士分析認(rèn)為，“老有所醫(yī)”是對處于高患病率的老人群體的基本保障。
但事實卻是，老齡化不僅對居民醫(yī)保有嚴(yán)重沖擊，對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保來說，同樣如此。老齡化的嚴(yán)峻現(xiàn)實不僅影響到醫(yī)?；鸬膩碓矗灿绊懙结t(yī)?；鸬闹С觥ｍ槕?yīng)社會發(fā)展更好地應(yīng)對這一挑戰(zhàn)，醫(yī)保政策體系的探索與完善任重道遠(yuǎn)。
此前的醫(yī)保政策往往因為基金承受能力，在政策細(xì)節(jié)上趨向于保守和謹(jǐn)慎。但發(fā)展到今天，在社保部門業(yè)內(nèi)人士看來，居民醫(yī)保的政策體系已經(jīng)逐步完善，居民就醫(yī)也日趨理性，放開中途參加居民門診，符合居民實際需求、符合醫(yī)保體系的發(fā)展階段。
可以預(yù)見的是，大額醫(yī)保補貼、放開中途參保等系列新政將帶來的直接變化是，居民醫(yī)保制度的吸引力將會大增，“大數(shù)法則”下，醫(yī)?；鸬母采w面更廣，基金對居民的保障力和抗風(fēng)險能力也將更強。
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考慮社會流動性增大
為何異地參保禪城人可參本地居民門診？
此次新政放開居民門診醫(yī)保中途參保，在擴大保障覆蓋面的同時，將給參保人更加靈活、更加符合自身需求的參保選擇。禪城區(qū)社保局負(fù)責(zé)人表示：“尤其對于居住在禪城，但是工作在廣州等其他區(qū)域、并在其他區(qū)域購買職工醫(yī)保的參保人來說，參保人可在退回保費后，到禪城單獨參加居民門診醫(yī)保，這極大方便了這部分居民就近就醫(yī)?！?br>
回眸四年來禪城居民醫(yī)保在政策上的創(chuàng)新舉措，從此前的門診“定點就醫(yī)”到2009年7月開始實行“門診一卡通”，即參保人可以在所有的門診醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)自由選擇門診就醫(yī)，再到今天放開中途參保，以及參保人可以在居住地參加門診醫(yī)保，居民結(jié)合自身需求進行自由選擇的空間大了，醫(yī)保政策靈活性也更為明顯。
記者了解到，居民的參保地與實際居住地分離，已經(jīng)不是新鮮事。尤其是廣佛同城的背景下，一些在廣州總部參保、但是戶口在禪城、本人又在佛山分公司工作的企業(yè)職工，曾多次向記者反映看門診不方便。
不容忽視的群體還有退休職工，從外地退休回禪城后，去外地看門診顯得不現(xiàn)實，此次放開中途參加居民門診醫(yī)保，將會解決他們的煩惱和不便。
記者獲悉這樣一個獨家數(shù)據(jù)，僅參加禪城區(qū)職工醫(yī)保的退休人員中，目前就有9000多人在退休后選擇了異地安家，可以說，現(xiàn)代人的自由流動已經(jīng)越來越頻繁，而不僅僅是禪城，為了方便這些群體就近享受醫(yī)保服務(wù)，門診醫(yī)保政策也需要更加靈活，這也將是未來各個城市、區(qū)域醫(yī)保制度的一個新趨勢。
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大數(shù)法則增加基金抗風(fēng)險能力
新政出臺財政負(fù)擔(dān)更重怎么辦？
無論是大額醫(yī)保補貼，還是放開中途參加居民門診醫(yī)保，這些都是在“全民醫(yī)保”的基礎(chǔ)上，禪城致力于提升醫(yī)保制度的保障水平、提高居民醫(yī)保報銷待遇的動作。讓很多人感到困惑的是，政府財政投入如何保證可持續(xù)？尤其是在經(jīng)濟轉(zhuǎn)型等外界因素的影響下，財政是否將面臨不能承受之重？
事實上，以向廣大居民放開中途參加門診醫(yī)保為例，新政中的受惠方并不是單向的。結(jié)合居民的需求，禪城推出更為靈活的政策，增強醫(yī)保制度的吸引力，對于醫(yī)?；鹱陨韥碚f，也將凸顯“大數(shù)法則”下的抗風(fēng)險能力。
禪城區(qū)負(fù)責(zé)人解釋說：“為居民提供靈活、便利的參保方式，在增加制度吸引力的同時，大數(shù)法則下覆蓋面更廣，也能增加基金的抗風(fēng)險能力。這是一個良性的循環(huán)。既有利于居民，也有利于基金的健康發(fā)展。”記者了解到，新政策尤其獲得了新生兒家長和部分在其他城市參保、在佛山分公司工作員工們的肯定。
但另一方面，地方政府的財政投入絕對是提高醫(yī)保待遇最重要的途徑。“可能鎮(zhèn)街投入到民生醫(yī)保的財政壓力將會繼續(xù)增大?！庇袠I(yè)內(nèi)人士向記者透露。據(jù)悉，佛山居民醫(yī)保的財政籌集資金與居民個人負(fù)擔(dān)的比例大約為六、四分。如果繼續(xù)提高繳費標(biāo)準(zhǔn)，對于居民來說，個人繳費的提高幅度將在居民可以承受的范圍，但是對于各區(qū)域來說，或?qū)⒚媾R較大的財政壓力。
業(yè)內(nèi)人士直言，在全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，關(guān)注到醫(yī)保的質(zhì)量和待遇，其實相對來講，政府投入的財力總體還是不夠的。政府有沒有誠意發(fā)揮“兜底”作用，保證居民病有所醫(yī)、保證居民不會因病返貧，這其實是中國各城市現(xiàn)階段面臨的共同問題。
此外，政府追加財政投入的同時，建立市級統(tǒng)籌、提高制度吸引力、擴大制度覆蓋范圍，乃至建立有效地基本醫(yī)療服務(wù)市場，也同樣是化解未來醫(yī)保待遇提升與基金承受能力的重要渠道。記者從佛山市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科負(fù)責(zé)人處獲悉：佛山市正在進行相關(guān)調(diào)研，按照設(shè)想，預(yù)計于明年7月全市五區(qū)將統(tǒng)一提高居民醫(yī)保的繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇。
佛山市禪城區(qū)居民門診醫(yī)保知識問答
1.禪城區(qū)居民門診中途參保繳費標(biāo)準(zhǔn)？
答：辦理居民門診中途參保的，保險費以當(dāng)前社保年度的全年繳費金額(2012年社保年度為120元/人/年)為基數(shù)，從參保次月開始按實際參保月數(shù)折算。一般人員由個人負(fù)擔(dān)保險費的50%，區(qū)鎮(zhèn)兩級財政負(fù)擔(dān)剩余的50%；低保(臨界低保)、優(yōu)撫、重度殘疾人員無需個人繳費。例如：某參保人2012年11月份辦理居民門診中途參保，參保時間為2012年12月至2013年6月共7個月，則參保費用為7×(120/12)=70元，其中個人負(fù)擔(dān)35元，區(qū)鎮(zhèn)兩級財政共負(fù)擔(dān)35元。
2.禪城區(qū)居民門診中途參保的待遇生效時間？
答：居民門診中途參保的待遇報銷從參保繳費到賬的次月開始生效。例如：某參保人2012年11月份辦理居民門診中途參保手續(xù)，參保時間為2012年12月至2013年6月共7個月。個人負(fù)擔(dān)的參保費用35元在11月份已經(jīng)扣繳成功，則居民門診待遇報銷從2012年12月1日開始生效。
3.禪城區(qū)居民門診中途參保的辦理時間和辦理地點？
答：居民門診中途參保的辦理時間是每月的25號前(含25日當(dāng)天，遇節(jié)假日不順延)。禪城區(qū)內(nèi)共有四間社保分局，分別是祖廟分局、張槎分局、石灣鎮(zhèn)分局、南莊分局，參保人可根據(jù)自己戶口所屬的街道選擇相應(yīng)的社保分局辦理中途參保業(yè)務(wù)。低保(臨界低保)、優(yōu)撫、重度殘疾人員參保由民政單位負(fù)責(zé)，無需本人前往社保分局辦理。
4.禪城區(qū)居民門診中途參保辦理需提供的資料？
答：一般需提供的資料是戶口簿、經(jīng)辦人的身份證、佛山市內(nèi)工商銀行 （601398 股吧,行情,資訊,主力買賣）存折原件和復(fù)印件各一份。
5.居民門診中途參保的人群是哪些？
答：主要有兩類人群。一是沒有參加本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的禪城區(qū)戶籍居民和已參加本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保但不享受當(dāng)年度職工門診待遇的禪城區(qū)戶籍居民；二是當(dāng)年6月份沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，但在當(dāng)年7月份到次年5月份之間新參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或退休享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇的禪城區(qū)戶籍居民。
6.居民門診中途參保的要求有哪些？
答：1.禪城區(qū)戶籍居民中途參保要以家庭(同一戶口簿)為單位，同一家庭成員必須應(yīng)參盡參，已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的視同已參保。2.必須同時參加居民住院醫(yī)保和居民門診醫(yī)保，不得選擇其中一個險種單獨參保。
7.禪城區(qū)居民門診醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)有哪幾家？
答：禪城區(qū)居民門診醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)共有17家，分別為：
一級醫(yī)院：朝陽醫(yī)院、向陽醫(yī)院、同濟醫(yī)院、蘇李秀英醫(yī)院、南莊醫(yī)院、張槎醫(yī)院、瀾石醫(yī)院、環(huán)市醫(yī)院、永安醫(yī)院、市皮膚病防治所。
二級醫(yī)院：佛山市第二人民醫(yī)院、佛山市第三人民醫(yī)院、佛山市第四人民醫(yī)院、佛山市第五人民醫(yī)院、佛山市婦幼保健院、佛山市口腔醫(yī)院、禪城區(qū)中心醫(yī)院。
8.如何辦理居民門診醫(yī)保報銷？
答：參保人在禪城區(qū)居民門診醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，只憑個人身份證(未成年人憑戶口簿)即可辦理即時報銷結(jié)算。
9.禪城區(qū)居民門診醫(yī)保有何待遇？
答：符合禪城區(qū)居民門診醫(yī)保范圍的門診醫(yī)療費用，按以下的報銷比例即時核報：一級醫(yī)院核定報銷比例為75%；二級醫(yī)院核定報銷比例為60%。
10.符合禪城區(qū)居民門診醫(yī)保范圍的門診醫(yī)療費用項目有哪些？
答：有藥品目錄和診療項目大類：
(1)藥品目錄：按《廣東省基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌用藥范圍》的規(guī)定核定；
(2)診療項目(22項)：三大常規(guī)、X線透視檢查、空腹血糖、肝功能兩項、腎功能兩項、心電圖、注射費、陰道分泌物檢查、一般細(xì)菌涂片、直接眼底檢查、超聲霧化吸入、肛檢(指檢、鏡檢)等。
南方日報記者 閻鋒
應(yīng)社會所需出招 增醫(yī)保制度彈性
2016-11-14 08:00:12
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