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7月19日，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組第十一次全體會議審議了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結合起來，相互銜接、功能互補”。
國務院副總理兼國務院醫(yī)改領導小組組長李克強表示，大病保障是衡量一個國家醫(yī)療保障水平的重要標準。
業(yè)界人士對此解讀是，此前已經在部分地區(qū)試點的“利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)保險，作為大病補充保險”的模式有可能在全國范圍內推開。
《意見》的出臺意味著，我國醫(yī)保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”。
此次大病保險的主要對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保人，保障范圍上將與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合相銜接，即大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合補償后需要個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。大病保險補償實際支付比例將不低于50%，并將按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例。
保監(jiān)會壽險部相關人士表示，“具體的劃分方法和支付比例，則視各地的財政、人均可支配收入水平等情況而定?！?br>
對于大病保險的資金來源，《意見》中首次明確規(guī)定可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金。
與新農合的代辦模式相似，大病保險同樣遵循“政府主導、專業(yè)運作”的原則。即由政府負責基本政策的制定、組織協調、籌資管理并監(jiān)管指導，同時，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，利用其專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率，服務水平和質量。
據了解，江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與人保集團旗下的人保健康在太倉合作運行了一年多的大病保險模式——太倉模式——與官方認可的方案最為接近。
2011年7月，人保健康通過公開投標獲得太倉大病保險項目。太倉市醫(yī)保中心按職工每人每年50元、居民每人每年20元的保費標準，向人保健康一次性繳納購買大病保險。大病保險項目的資金來源則為社會醫(yī)療保險基金的結余，基金不足時由財政承擔。
據太倉人社局統計，2011年太倉市參保人員超過53萬人，職工與城鄉(xiāng)居民大病患者實際報銷比例分別達到81%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎上提高了5.2和14.4個百分點。
太倉市人社局局長陸俊說，2011年全年用于支付保費的資金約為上年醫(yī)?；鸾Y余的3%左右，“僅用基金的利息收入即可實現支付?！?br>
太倉模式下，商業(yè)保險機構承辦大病保險秉持“保本微利”的原則。按人保健康與太倉醫(yī)保中心的項目合同約定，人保健康承辦大病保險項目盈虧比例在4.5%以內為保險公司自行承擔，超過4.5%以外的虧損或盈利則由雙方共同承擔或分享。
2011年，人保健康太倉大病保險項目錄得保費收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項成本支出后，項目結余率約5%。
在一些學者看來，太倉模式使得政府、老百姓以及商業(yè)機構都沒有增加投入，卻通過商業(yè)模式的運作使老百姓得到了實惠。
在大病保險方面，險企有多大的運籌空間？有關業(yè)界人士表示，大病保險市場化運作，長期利好保險行業(yè)。但大病保險涉及各地政府根據地方經濟發(fā)展情況，愿意拿出多大的比例購買保險公司的服務，因此市場潛力難以量化。
中國人民健康保險公司總裁李玉泉認為，大病醫(yī)保不同于其他的商業(yè)健康保險，具有準公共服務產品的屬性，因為不允許進行風險篩選，實際上風險管控的難度更大。但對險企來說可以發(fā)揮自身在精算、理賠和健康管理等方面的優(yōu)勢，一方面實現保本微利，另一方面可以有針對性地研發(fā)與大病保險制度相配套的保險產品，為參保群眾提供健康保險和健康管理服務。
對于大病保險可能引發(fā)險企非理性爭奪問題，保監(jiān)會人士透露，險企準入條件需滿足符合保監(jiān)會規(guī)定的健康保險經營資格，并在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上，能實現大病保險業(yè)務單獨核算等條件。
從發(fā)展趨勢上看，參與大病保險將長期利好保險股。除了經辦大病保險本身，險企更多看重是此項業(yè)務為公司帶來的保費、信譽、客戶資源等綜合效應。
保監(jiān)會副主席陳文輝預計，大病保險全面開展后，參保人數將達到10.5億人，其中，城鎮(zhèn)居民2.2億人，新農合8.3億人。
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