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大病醫(yī)保是眼下最炙手可熱的新政。目前，隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農(nóng)合的逐漸鋪開，全民醫(yī)保體系建設(shè)的大體面貌已經(jīng)能看到了。但是許多具體問題并不是一下都能得到解決，各地還會存在著一些因為支付不起巨額醫(yī)療費而面臨生存困境的家庭。
在山東省即墨市的一家中醫(yī)院里，朱永平是一位來自濰坊市農(nóng)村的患者，他看上去身體非常虛弱。山東青島市新中安中醫(yī)院主治醫(yī)師彭小軍告訴記者，朱永平診斷的是骨髓增生異常綜合征，病情比較嚴重，曾經(jīng)出現(xiàn)過多次反復(fù)。在今年春節(jié)前，醫(yī)院甚至給他的家里下發(fā)了病危通知。朱永平哥哥朱永前告訴記者，接到病危通知后，朱永平的家屬四處湊錢，給朱永平進行緊急搶救。結(jié)果出現(xiàn)了奇跡——經(jīng)過四十多天精心治療，朱永平不僅撿回了一條性命，身體狀況還得到了很大好轉(zhuǎn)。醫(yī)院建議繼續(xù)治療一段時間以鞏固治療效果，但患者自己卻堅持要求出院回家了。朱永平從出院到現(xiàn)在，大半年時間里，病情又出現(xiàn)了幾次反復(fù)，由于他的身體實在挺不住了，才再次趕到了即墨市血液病?？漆t(yī)院。
像朱永平這種病情，一般都需要家人在醫(yī)院陪護，但是因為家里離不開人，朱永平堅持自己照顧自己。朱永平病情嚴重，體質(zhì)虛弱，需要加強營養(yǎng)，但他住院后，每天吃飯都很簡單，非常不利于身體康復(fù)。
朱永平的家境在當?shù)乇緛磉€是比較好的，但患了血液病后，四年治療拖垮了他的家庭和親友。雖說新農(nóng)合報銷了一些費用，但自付部分依然不堪重負。朱永平的遭遇，并不是個別現(xiàn)象，有的大病患者，雖然也參加醫(yī)療保險卻一分錢也報銷不了，不得不放棄治療。問題究竟出在哪里？
就在同一家醫(yī)院里，來自青島膠南市的郝世貞，他患血液病已經(jīng)治療了十幾年，累計花費五六十萬元，其中一半是外債。山東膠原患者郝世貞患者妹妹郝娜告訴記者，他哥哥2010年參加新農(nóng)合醫(yī)保后，才開始報銷醫(yī)藥費，在當?shù)蒯t(yī)院治療，能報銷一半左右，其中輸血費能報銷50%。但在轉(zhuǎn)院到即墨這家中醫(yī)院后，治療費用就不給報銷了，全靠自費。
山東青島市新中安中醫(yī)院院長馮曙民表示，這一部分問題主要集中在新農(nóng)合的病人與當?shù)匦罗r(nóng)合的管理可能有關(guān)系，外出就診、跨地區(qū)必須經(jīng)過當?shù)氐膶徟?，而且好多病人，他不知道這樣一個程序，就直接來住院了。在他們醫(yī)院，像郝世珍這樣因為是異地就診不能報銷醫(yī)療費的占了三分之一，來自青島膠南市的農(nóng)村患者張勇也是這樣。兩年前張勇查出患有骨髓增生異常綜合癥，到現(xiàn)在已經(jīng)花費了近10萬元，由于家庭陷于困境，目前只能進行維持性的輸血治療。然而讓張勇的妻子徐桂玲想不通的是，她丈夫患的這種病，并不在當?shù)匦罗r(nóng)合報銷范圍。
張勇與郝世珍一樣，都是比較嚴重的血液病，如果在當?shù)刂委?，會報銷部分費用，那么，他們?yōu)槭裁匆x擇自費到異地就診？
由于他們當?shù)貨]有專業(yè)的血液醫(yī)院，即使異地治療不給報銷，他們自費也要到專業(yè)的醫(yī)院來治療。但在醫(yī)院里有兩個女兒陪著母親到醫(yī)院進行了復(fù)查后，最后決定放棄治療。這位母親是來自濰坊安丘市農(nóng)村的韓玉英。彭小軍告訴記者，這個女病人診斷這個疾病是急性髓系白血病MR型，屬于急性白血病的范疇。原來韓玉英的兩個女兒都患有血液病，母女三人的治療費加起來接近十五萬元。由于是異地就診，醫(yī)療費不予報銷。韓玉英母女三人都患大病直接把三個家庭拖入了泥潭。韓玉英家里目前靠種地為生，年收入不足萬元，每年治療費卻要三萬元左右。因此欠下不少外債，更令人意外的是，韓玉英的兒子前年因為一場車禍成了植物人，還需要韓玉英照看。因此，韓玉英決定放棄治療，希望把錢留下來供兒子使用。
第二部分 試點地區(qū)享優(yōu)惠 監(jiān)管機制保公平
一場場大病將一個個家庭拖進泥潭。雖然郝世珍和韓玉英母女都參加了新農(nóng)合，按照政策，能報銷一半左右的醫(yī)藥費。但兩家都因為異地治療而無法享受報銷。如何通過制度設(shè)計來幫助這些家庭破解難題？國家發(fā)改委、人力資源和社會保障部等六部委聯(lián)合頒發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，要在全國城鄉(xiāng)地區(qū)推行大病再保險制度。在新政實施前一年，江蘇省太倉市就開始了試點。
劉永娥是江蘇省太倉市農(nóng)村的一位急性白血病患者，劉文娥的女兒嚴曉燕告訴記者，全部在內(nèi)現(xiàn)在已經(jīng)花了三十幾萬，但是還沒結(jié)束，藥要長期吃。嚴曉燕粗略計算了一下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷了一次，社保局的大病保險又報銷了一次，兩次累計報銷了24萬多元，總計報銷比例接近80%。
嚴曉燕說，有了大病保險二次報銷，她家的經(jīng)濟壓力也小了很多，雖說仍然欠了不少外債，但還能挺過去，并沒有因為母親的大病讓整個家一下子垮掉。同樣身患急性白血病，劉文娥要比山東的韓玉英幸運了很多，她是江蘇太倉大病保險試點政策的受益者之一。
對于在太倉的試點方案中對于大病病種，哪些患者可以享受這項特惠政策，江蘇省太倉市人力資源與社會保障局局長陸俊局長認為，按病種來劃分比較難以操作，大病的病種是無窮無盡的，還有小的一個病，也可能會醞釀成大病，所以在實踐過程是以看實際的醫(yī)療費用來衡量。醫(yī)療費用超過了他的自付的醫(yī)療費用，通過基本醫(yī)保報完以后，他還有自己負擔的部分，如果說超過了他的一年收入的一半，那么要考慮讓他來享受大病再保險，我們是統(tǒng)一一個標準，就是超過一萬塊。
根據(jù)江蘇省社保局統(tǒng)計，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉有2604名住院的大病患者像劉永娥一樣拿到了大病保險的補償，報銷比例幾乎都在80%以上。那么異地就診等問題，太倉能否解決？
顧孝丹是江蘇省太倉移動公司的職員。2010年10月，他被查出患有淋巴瘤。醫(yī)生建議，必須進行全血移植手術(shù)。顧孝丹被立即送往上海進行治療。此后兩年間，顧孝丹的治療都在上海進行，雖然他參加了職工醫(yī)療保險，但由于上海與江蘇太倉跨省區(qū)，屬于異地就診，因此，每次治療必須現(xiàn)金支付，但他依然享受太倉市的大病保險政策，只是2010年，太倉市還沒有開始搞試點，因此，他的治療費只進行了基本醫(yī)保的報銷，報銷比例低于50%。2011年4月1日之后，太倉市大病保險試點開始，顧孝丹的治療費和其它大病患者一樣，都進行了二次報銷。
扣除掉醫(yī)保范圍之外的花費和沒有開具發(fā)票的進口藥總計30萬元，顧孝丹其它60萬元治療費符合報銷政策，經(jīng)過兩次報銷，得到了40萬元，報銷額度接近70%。那么，太倉市是不是所有的異地就診大病患者，都可以無障礙地享受大病保險政策？
陸局長表示，異地就診的大病患者以前是需要手續(xù)的，但是這幾年，他們也覺得這個手續(xù)是很難以操作的。要求是有的，但是有的是突發(fā)性的大病往往是突發(fā)的，辦什么根本來不及，所以像這種情況只要回來，醫(yī)院里結(jié)算的清單按照標準，一樣按照大病報銷的待遇來給結(jié)算。
江蘇太倉大病保險的保障對象為職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人，由社保局從相關(guān)醫(yī)?；鹬袆澇鲑Y金向中國人民健康保險公司江蘇分公司購買大病商業(yè)保險，所有參保個人不需另行繳付保險費用。那么，原來的醫(yī)?；鸾Y(jié)余夠不夠支付大病保險的費用？
陸局長告訴記者，2010年年底的時候，我們的基金結(jié)余是6.5個億。盡管在太倉，這個結(jié)余這個數(shù)字可能也不是算多的，但是要來承擔這個大病再保險，這個籌資還是沒有問題，我們是去年年度籌資的資金是2168萬，實際賠償了補償了是1840萬。
太倉市的大病保險試點已經(jīng)運行了一年多，用醫(yī)?；鹳徺I了商業(yè)保險，商業(yè)保險公司會不會漏賠少賠，如何從制度上確保保費安全以及大病患者的利益？
陸局長表示，在經(jīng)辦的過程中間，他們有一個監(jiān)管的體制，對大額的醫(yī)療費用，每一筆要核查。是不是有漏賠，是不是少賠，盡管可能不是主觀上的，但是也有一些客觀的情況，是不是有不到位的地方，經(jīng)辦機構(gòu)始終參與這個過程。
第三部分 放眼未來 期待新政全國落地
大病再保險新政是對基本醫(yī)療制度的有益補充和完善，因此，今年8月30日頒布之后立即引起一片叫好聲。這一個月來，各地大病患者對它都是望眼欲穿。那這項新政什么時候能在全國推廣開？
國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長稱，他們不能下定論說，大病保險這個政策什么時候在全國普遍推開。但是很據(jù)各地試點實踐當中，不斷地總結(jié)經(jīng)驗，然后不斷地解決新的問題和新的情況。在這個基礎(chǔ)上，希望盡快在全國范圍內(nèi)推開大病保險的這么一項制度。
對于推行的醫(yī)保新政的核心是大病報銷比例不低于50%這一報銷額度的理解，徐善長告訴記者，現(xiàn)在的基本醫(yī)保，包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，實際的報銷比例已經(jīng)到了50%。他們希望在剩下的50%個人自費的當中，大病保險報銷不低于50%就是在50%報銷的基礎(chǔ)上再報銷25%。那就是說大病患者發(fā)生的醫(yī)療費用的實際報銷比例會高達到70%到75%。
關(guān)于異地治療的報銷在很多地區(qū)都存在障礙，徐善長也表示，他們提出來要和基本醫(yī)保做好銜接，銜接是兩個方面，一個是做好即時結(jié)算，就是不要讓病人，再和醫(yī)院發(fā)生關(guān)系，而是由醫(yī)保和醫(yī)院發(fā)生關(guān)系，即時結(jié)算；另外一個方面，更進一步的方面就是異地結(jié)算，就是在外地看病也能夠得到即時結(jié)算，而不要進行事后的報銷，給群眾增加更多的困難。這需要在工作當中努力地推進。對于大病醫(yī)保模式的選擇，徐善長稱他們大病保險的文件是在總結(jié)全國各地開展的不同類型不同方式的基礎(chǔ)上，總結(jié)各地的經(jīng)驗，形成了國家層面的一個文件。
在國家的醫(yī)保新政中，有一個基本設(shè)計，就是用原來的基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余向商業(yè)保險公司購買再保險。那對于各地的醫(yī)保基金結(jié)余是否足夠支付大病保險的問題。徐善長表示，絕大多數(shù)地區(qū)都有結(jié)余，基本醫(yī)保的資金來自于廣大老百姓，來自于各級財政。各級財政的錢基本也是人民群眾的錢，所以要把這部分錢要用在老百姓的身上，要用好它。所以想首先第一步，有結(jié)余的地方，先從結(jié)余里拿出一部分錢作為大病保險的籌資，另外一個方面結(jié)余不多或者沒有結(jié)余的地區(qū)，由于這幾年整個醫(yī)改每一年我們基本醫(yī)保的籌資都是不斷增長的，所以說大病保險的資金或者說籌資額度，隨著我們的基本醫(yī)?；I資的提高，統(tǒng)籌來考慮和解決。
按照國務(wù)院醫(yī)改辦的估算，大病發(fā)生率大約在千分之二到千分之四之間，全國大約有200萬到400萬人群罹患大病。試點的太倉市表示，即便支付大病醫(yī)療費用，并承擔異地就診的費用，目前的醫(yī)保資金依然能保障支出。這說明資金在某些地方來說不是大問題。人民群眾的生命和福祉永遠應(yīng)該放到第一位，在這個大前提之下，操作上的技術(shù)難題是可以逐步改善的，部門和地區(qū)之間的利益分配也是可以協(xié)調(diào)的。只要愿意面對難題，總有應(yīng)對的方法。就像太倉，在試點中也碰到過很多的新問題，但都在探索中一一找到了解決方案。我們和大家一樣，期待這一新政早日落地鋪開。
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