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廣東一直行走在改革的最前端，在醫(yī)保“商辦”上亦如是。在眾多醫(yī)保“商辦”模式與路徑中，“湛江模式”無疑最具典型性。長江證券(000783,股吧)分析顯示，大病醫(yī)保新政明確“湛江模式”為未來商保醫(yī)療健康險結(jié)合主要采用的模式，即政府向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病醫(yī)療保險。
在今年5月召開的廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制擴大試點工作會議上，廣東省對《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機制擴大試點工作方案》做出說明，將汕頭、肇慶、清遠、云浮4市列入擴大試點單位，2013年在總結(jié)完善試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上將再進一步擴大試點。
9月4日，廣東省醫(yī)改辦召開 《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》落實工作會議，討論制定廣東省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案，在政府大力主導(dǎo)、商業(yè)保險積極參與下，廣東省健康保險“湛江模式”進入由點到面、不斷拓展的新階段，政策框架由此逐漸明晰，未來商業(yè)保險多層次、更加深入地參與社會保障將是大方向。
目前，“湛江模式”已在進一步推廣中，《第一財經(jīng)日報》記者從人保健康相關(guān)負責(zé)人處獲悉，人保健康已在汕頭、云浮成功推廣“湛江模式”，中標有關(guān)政府委托項目。在清遠，推廣“湛江模式”有關(guān)工作也在積極推進中。
“湛江模式”的內(nèi)涵是將商業(yè)保險引入社會保障體系，在不提高居民社保支出的前提下，通過保險公司提供大額補充保險提高居民保障。其中，打破醫(yī)保城鄉(xiāng)二元割裂，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保，進而解決新農(nóng)合高運行成本為其主要成效之一。
截至2012年7月，人保健康湛江中心支公司經(jīng)辦的醫(yī)保項目覆蓋全市全部十個縣(市、區(qū))，累計承擔(dān)醫(yī)療保障責(zé)任超過18876億元。2012年承保人數(shù)671萬人，其中城鎮(zhèn)職工(公務(wù)員和企事業(yè)單位職工)33萬人，城鄉(xiāng)居民637萬人(城鎮(zhèn)居民46萬人、農(nóng)村居民591萬人)，共占全市戶籍總?cè)丝诒戎?6.36%。
“湛江模式”也使得保障限額較過去提高了4~5倍，提高住院率情況下，醫(yī)保資金每年減少不當支出約2億元。對不同醫(yī)院實行差異化起付標準和報銷比例的規(guī)定也起到引導(dǎo)合理就醫(yī)、促進醫(yī)院資源合理配置的作用，其中規(guī)定：一級、二級、三級醫(yī)院起付標準分別為100元、300元、500元，補充醫(yī)療保險超過起付標準的報銷比例分別為75%、65%、50%。
據(jù)湛江社保部門提供的數(shù)據(jù)，參保群眾人均住院費用由2007年的8851元降至2008年的7369元、2009年的3543元，人次治療成本下降了約60%。
除在財政補助、個人繳費和保障限額三個標準上保持一致外，在賠付結(jié)算上，建立一體化資金預(yù)付和結(jié)算平臺，根據(jù)精算評估結(jié)果，采取“總量控制、按月預(yù)付、年終結(jié)算”的先預(yù)付后審核結(jié)算方式，每月按實際應(yīng)付款總額的80%預(yù)付給定點醫(yī)院，10%作為年終結(jié)算資金，10%作為審核資金，根據(jù)賠付案件最終審核結(jié)果多退少補。
人保健康數(shù)據(jù)顯示，截至2010年底，人保健康湛江中心支公司共對當?shù)?00多萬參保群眾提供了健康管理服務(wù)，為60多家參保單位制定了個性化的綜合健康保障計劃。而這一發(fā)展趨勢亦符合健康保險發(fā)展的趨勢：即費用保險到疾病保險，再上升至健康管理。
湛江模式：打破醫(yī)保城鄉(xiāng)二元割裂
2016-11-15 08:00:12
無憂保
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