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在今年5月召開(kāi)的廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作會(huì)議上，廣東省對(duì)《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作方案》做出說(shuō)明，將汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)、云浮4市列入擴(kuò)大試點(diǎn)單位，2013年在總結(jié)完善試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上將再進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)。
9月4日，廣東省醫(yī)改辦召開(kāi) 《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》落實(shí)工作會(huì)議，討論制定廣東省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案，在政府大力主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)積極參與下，廣東省健康保險(xiǎn)“湛江模式”進(jìn)入由點(diǎn)到面、不斷拓展的新階段，政策框架由此逐漸明晰，未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)多層次、更加深入地參與社會(huì)保障將是大方向。
目前，“湛江模式”已在進(jìn)一步推廣中，《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者從人保健康相關(guān)負(fù)責(zé)人處獲悉，人保健康已在汕頭、云浮成功推廣“湛江模式”，中標(biāo)有關(guān)政府委托項(xiàng)目。在清遠(yuǎn)，推廣“湛江模式”有關(guān)工作也在積極推進(jìn)中。
“湛江模式”的內(nèi)涵是將商業(yè)保險(xiǎn)引入社會(huì)保障體系，在不提高居民社保支出的前提下，通過(guò)保險(xiǎn)公司提供大額補(bǔ)充保險(xiǎn)提高居民保障。其中，打破醫(yī)保城鄉(xiāng)二元割裂，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保，進(jìn)而解決新農(nóng)合高運(yùn)行成本為其主要成效之一。
截至2012年7月，人保健康湛江中心支公司經(jīng)辦的醫(yī)保項(xiàng)目覆蓋全市全部十個(gè)縣(市、區(qū))，累計(jì)承擔(dān)醫(yī)療保障責(zé)任超過(guò)18876億元。2012年承保人數(shù)671萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)職工(公務(wù)員和企事業(yè)單位職工)33萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民637萬(wàn)人(城鎮(zhèn)居民46萬(wàn)人、農(nóng)村居民591萬(wàn)人)，共占全市戶籍總?cè)丝诒戎?6.36%。
“湛江模式”也使得保障限額較過(guò)去提高了4~5倍，提高住院率情況下，醫(yī)保資金每年減少不當(dāng)支出約2億元。對(duì)不同醫(yī)院實(shí)行差異化起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例的規(guī)定也起到引導(dǎo)合理就醫(yī)、促進(jìn)醫(yī)院資源合理配置的作用，其中規(guī)定：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、300元、500元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)銷(xiāo)比例分別為75%、65%、50%。
據(jù)湛江社保部門(mén)提供的數(shù)據(jù)，參保群眾人均住院費(fèi)用由2007年的8851元降至2008年的7369元、2009年的3543元，人次治療成本下降了約60%。
除在財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)和保障限額三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)上保持一致外，在賠付結(jié)算上，建立一體化資金預(yù)付和結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)精算評(píng)估結(jié)果，采取“總量控制、按月預(yù)付、年終結(jié)算”的先預(yù)付后審核結(jié)算方式，每月按實(shí)際應(yīng)付款總額的80%預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)院，10%作為年終結(jié)算資金，10%作為審核資金，根據(jù)賠付案件最終審核結(jié)果多退少補(bǔ)。
人保健康數(shù)據(jù)顯示，截至2010年底，人保健康湛江中心支公司共對(duì)當(dāng)?shù)?00多萬(wàn)參保群眾提供了健康管理服務(wù)，為60多家參保單位制定了個(gè)性化的綜合健康保障計(jì)劃。而這一發(fā)展趨勢(shì)亦符合健康保險(xiǎn)發(fā)展的趨勢(shì)：即費(fèi)用保險(xiǎn)到疾病保險(xiǎn)，再上升至健康管理。
標(biāo)簽： 打破醫(yī)保
