0571-22931819
江蘇省太倉市另一個引發(fā)爭議的做法是，引入商業(yè)保險機構承辦大病保險。2011年，太倉通過公開招標的方式，綜合比較機構資質、業(yè)務優(yōu)勢及考量實際報銷比、盈虧率、管理成本及各費用段報銷比例等3個維度共14項指標，從3家參與投標的商業(yè)保險機構中，遴選出中國人民健康保險公司江蘇分公司作為承辦機構。
“一上來，我們考慮的就是引入商保機構?！碧珎}市人力資源和社會保障局醫(yī)保中心主任錢瑛琦坦言，畢竟大病保險對于目錄范圍之外的費用也給予報銷，是對基本醫(yī)保制度的突破。同時，管理這筆費用需要增加人手，醫(yī)保中心編制內人員只有10人，而實際參與工作的達到十七八人，在這種情況下，也僅能完成日常工作，很難再高效率地為大病患者提供服務。引入商保公司，有希望通過他們協(xié)助管理，提高基金的使用效率，提升老百姓對醫(yī)保和醫(yī)療服務的滿意度，畢竟商保公司在健康保險方面有自己的專家?guī)旌腿珖跃W(wǎng)絡，具備專業(yè)優(yōu)勢。
太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊認為，大病保險承辦不僅僅是一個賠付的問題。如果這筆費用同樣由醫(yī)保中心承辦，就等于把基本醫(yī)保基金和大病保險經(jīng)費放在一起管理，給參保人的感覺會比較混亂。很多不了解政策細節(jié)的參保人不管是不是大病，都會產(chǎn)生為什么有些人目錄范圍外的費用能報，而自己卻報不了的質疑。引入商保，能夠使基金管理更加清晰。
引入商保不等于政府放棄主導地位
“引入商保不等于政府放棄主導地位。”陸俊強調，在太倉大病保險運作過程中，政府始終是主角，商保公司只是配角。政府的主導地位首先體現(xiàn)在，大病保險政策包括保障對象、待遇水平、籌資標準等都是由政府制定的。在遴選承辦機構時，政府也非常慎重，并制定了嚴格的合作協(xié)議。在運行過程中，政府全過程發(fā)揮著監(jiān)管指導作用。因此，不能將大病保險簡單地理解為政府去購買商業(yè)保險的一個醫(yī)療保險產(chǎn)品，它實質上是一個政府主導的、商業(yè)保險機構承辦的政策性大病補充保險。
太倉市人社局和人保健康共同開發(fā)了一個業(yè)務信息平臺，參保人的費用報銷遵循“先基本、后補充”的原則，凡是超過大病保險起付線的參保人，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，其信息會自動傳輸給人保健康，只要符合條件，大病保險必須給予賠付。陸俊說，對花費15萬元以下的大病保險病例，醫(yī)保中心會定期抽查，而15萬元以上的費用每筆必查，要確保給大病患者足額兌付。
在雙方的協(xié)議中，人保健康承辦大病保險的原則是“保本微利”。據(jù)中國人民健康保險股份有限公司蘇州中心支公司總經(jīng)理助理吳東堅介紹，“保本”就是不能讓保險公司“自己帶著干糧干活”，在大病保險資金有結余的情況下，人保健康可以扣除人員經(jīng)費、運行費用和軟硬件投入等運作成本。經(jīng)雙方協(xié)議，這部分費用大約占大病保險總資金的4.5%，為100萬元左右。如果沒有結余，這部分費用則由保險公司自己承擔。
吳東堅說，太倉大病保險運作第一年，扣除賠付和各項成本支出，結余率約為5%。而保險公司能夠獲得的“微利”最多也只有總資金的5%。如果結余超過5%，多出的部分將全部留作大病保險的風險調劑金。一旦出現(xiàn)虧損，則由政府和保險公司各承擔一半。
“大病保險肯定不會出現(xiàn)理賠難的問題。”吳東堅說，“這個項目是人社局設計的，保險公司只是承辦，就算該賠的不賠，留下的大量結余保險公司也拿不走。而且大病保險不是投保人上門索賠，而是超過起付線后的主動理賠，只要符合條件的參保人在5個～7個工作日內沒能拿到賠付款，醫(yī)保中心會向公司提出質詢?！?br>
盡管保險公司作出了“保本微利”的承諾，但仍有學者提出，將醫(yī)?；鸾挥杀ｋU公司運作，有違《社會保險法》中?？顚Ｓ谩⒉坏脭D占挪用的規(guī)定。為此，陸俊認為，醫(yī)改文件提出，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務。太倉的大病保險資金沒有用在買車、發(fā)獎金等與基本醫(yī)保不搭界的地方。除了保險公司的部分費用外，其他資金全部用在了參保人身上，怎么能叫挪用？
把“特惠”提供給最需要的人
在采訪中，太倉市僅有的兩家市級醫(yī)院的醫(yī)務人員都表示，大病保險對醫(yī)生的治療行為沒有多大影響。市第一人民醫(yī)院醫(yī)務科主任郭紅鈴說，醫(yī)生不會知道哪一位患者會成為大病保險的受益人，因此該怎么治還會怎么治。不過，大病保險對輸血等基本醫(yī)保不報但治療中確有需要的項目給予報銷，無形中對醫(yī)生的診療行為是一種支持。
然而，正是這樣的支持，讓一些學者產(chǎn)生了大病保險會刺激患者過度消費的質疑。中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬在其微博中進一步指出，大病保險很可能會出現(xiàn)“窮人貼補富人”的現(xiàn)象。三四十萬元的醫(yī)療費用，即便通過大病醫(yī)保補償60%甚至更多，患者自付的部分也是貧困家庭不能承受之重，因此實際享受大病保險保障的有可能是富裕人群。
(下轉第2版)(上接第1版)
為規(guī)避目錄范圍外費用的不合理報銷，太倉大病保險制定了 “保必須、防奢侈”的原則，并據(jù)此提出，在零售藥店購藥，使用超過《中華人民共和國藥典》規(guī)定范圍的藥品，新型昂貴的特殊檢查：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查等10項不予報銷的情況。同時，醫(yī)保中心還給人保公司的工作人員發(fā)放了醫(yī)療社會保險協(xié)查證，要求商保公司協(xié)助監(jiān)督醫(yī)療機構的診療行為。但很多業(yè)內人士認為，大病保險仍然難以避免刺激像腫瘤晚期等患者的過度治療，無形中等于浪費了醫(yī)保資金，耗費了醫(yī)療資源。
對此，太倉市醫(yī)改辦主任、衛(wèi)生局局長顧超認為，什么是合理治療，什么是過度消費，目前還沒有明確的標準。造成過度醫(yī)療的原因也絕不僅僅局限于大病保險，患者無理的過高要求、醫(yī)生為保護自己而進行的過度檢查、醫(yī)藥企業(yè)的趨利行為，還有基本醫(yī)保保障水平的提高，都推動了醫(yī)療費用的快速提升。
要界定合理診療，顧超認為，這不是基本醫(yī)保和大病保險能夠完成的任務，需要盡快組建起權威的行業(yè)協(xié)會，對醫(yī)療行為加以監(jiān)督和指導。同時，還要結合基本醫(yī)保總額預付、按病種付費等支付方式改革總體推進。
陸俊則告訴記者，接下來，人社局還將把大病保險和醫(yī)療救助關聯(lián)起來，以更好地發(fā)揮保重點、保大病的目標，把醫(yī)保的“特惠”提供給最需要幫助的人群。
這一模式能否在其他地區(qū)復制
即便沒有“大病保險樣本”的標簽，太倉這個隸屬蘇州、緊鄰上海的縣級市也不會籍籍無名。全世界每10輛自行車中就有1輛由太倉制造，經(jīng)濟綜合實力位居全國百強縣(市)第八名，2011年全市人均期望壽命達到81.79歲，是知名長壽之鄉(xiāng)。隱藏在這些數(shù)據(jù)背后的經(jīng)濟實力，讓太倉大病保險樣本面臨的最大疑問是：這一模式到底能不能在其他地區(qū)復制？
盡管這一模式出自經(jīng)濟發(fā)達的太倉，但陸俊認為，“大病保險太倉模式在其他地區(qū)可以復制，因為這一制度最根本的問題就是資金來源”。在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，太倉的醫(yī)保結余并不算多，而經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)可以根據(jù)自己的實際情況制定相應的保障標準。國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等6部門近日出臺的關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險指導意見也要求，大病保險的實際報銷比例不低于50%就可以，而這50%就已經(jīng)能給大病患者解決很大的問題了。
標簽： 保險
