0571-22931819
國家發(fā)改委日前聯(lián)合衛(wèi)生部、財政部、社保部、民政部和保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(下稱“《意見》”)，確定商業(yè)保險機構(gòu)參與城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合醫(yī)保的模式。這意味著，商業(yè)險企在不久的將來即可從大病醫(yī)保中分得一杯羹，但背后也隱藏著商業(yè)保險機構(gòu)即將開展的大病醫(yī)保險與已有的商業(yè)重疾險的競合。那么，業(yè)內(nèi)人士如何看待這次破冰之舉？消費者又如何做出更好選擇以保障自身權(quán)益呢？近日，記者采訪了業(yè)內(nèi)專家。
大病保險 向商業(yè)機構(gòu)開閘
□背景
隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，我國的全民醫(yī)保體系初步建立。據(jù)國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任介紹，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人數(shù)達到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達到70%左右。
然而，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)中國農(nóng)村和社會保障中心主任庹國柱教授表示，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人患大病后，社?；鹚芙o予的保障極少，對于高額的醫(yī)療費用來說無異于杯水車薪，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔(dān)仍然較重。為解決這一問題，城鄉(xiāng)居民開展大病保險的方案應(yīng)運而生。
另外，保險替代率報銷率偏低也是政策出臺的一大原因。長江證券(8.60,-0.02,-0.23%)分析師劉俊表示，當(dāng)前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)保結(jié)余6180億元，年增速超過20%，但是替代率依然偏低，并且儲備厚薄區(qū)域分布不均，部分地區(qū)醫(yī)療健康基金儲備偏弱。同時，我國保險醫(yī)療健康險報銷比率偏低，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保保險比率在75%左右，新農(nóng)合醫(yī)保報銷比率更低，且報銷一般有上限要求，同時重特大疾病救助的范圍有限。因此，充實大病保險對于提升報銷比率意義重大。
□原則
收支平衡
《意見》指出，符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。在具體承辦模式方面，將由地方政府衛(wèi)生部門等各部門制定大病保險基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。
國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在就《意見》答記者問時提到，在商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險的過程中，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。
在國務(wù)院醫(yī)改辦近日召開的城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議上，保監(jiān)會副主席陳文輝充分肯定了近年來保險業(yè)開展大病保險探索的成效，提出商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，能夠發(fā)揮自身優(yōu)勢，確保大病保險安全運行，增強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的制約，提高醫(yī)保體系服務(wù)質(zhì)量，形成保障水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平及財政承受能力相適應(yīng)的機制。
陳文輝指出，要完善大病保險相關(guān)制度，提升大病保險服務(wù)能力；制定大病保險示范產(chǎn)品(條款)，完善大病保險統(tǒng)計制度和財務(wù)獨立核算規(guī)定；制定大病保險服務(wù)標(biāo)準，簡化報銷手續(xù)，努力提供“一站式服務(wù)”和“異地結(jié)算服務(wù)”；要強化大病保險監(jiān)管指導(dǎo)，保護參保人合法利益。陳文輝要求參與大病保險業(yè)務(wù)的保險公司必須將大病保險列入自身的整體發(fā)展規(guī)劃，要有意愿、有能力進行長期服務(wù)；各保險公司要按照保本微利原則開展大病保險，積極承擔(dān)社會責(zé)任。
□三問
就《意見》目前條款來看，有關(guān)大病醫(yī)保的諸多細節(jié)尚未明確，針對或?qū)⒉扇〉哪Ｊ?、哪些商業(yè)機構(gòu)或?qū)⑴c其中、商業(yè)機構(gòu)是否有利可圖等細節(jié)問題，業(yè)內(nèi)人士有諸多議論。
◎哪種模式或?qū)⒅羞x？
事實上，商業(yè)保險機構(gòu)參與大病醫(yī)保的試點工作早已展開，各地成功推行了“廈門模式”“太倉模式”“番禹模式”“湛江模式”等創(chuàng)新的大病醫(yī)保方案。據(jù)庹國柱教授介紹，現(xiàn)在在全國范圍內(nèi)推行的大病醫(yī)保指導(dǎo)意見，是在太倉模式的基礎(chǔ)上，經(jīng)過總結(jié)并有所創(chuàng)新的制度。
2011年7月，太倉醫(yī)保中心與人保健康江蘇分公司簽訂了“2011年太倉市社會醫(yī)療保險大病住院醫(yī)療再保險協(xié)議”，選擇利用社會醫(yī)療保險結(jié)余的統(tǒng)籌基金，以參加基本醫(yī)療保險每年每人50元，參加居民醫(yī)療保險每年每人20元的標(biāo)準，通過公開招標(biāo)向商業(yè)保險公司購買大病補充醫(yī)療保險，對大病住院的大額自負醫(yī)療費用進行再次補償。數(shù)據(jù)顯示，2011年醫(yī)保基金使用年度中，太倉籌集2168萬元用于大病再保險，僅僅動用了醫(yī)保累計結(jié)余資金的3%，卻基本實現(xiàn)了大病全覆蓋，使2604人收益，大病住院結(jié)報比例平均提高了8.27%；對于住院醫(yī)療總費用超過15萬元的重大疾病患者，實際報銷比例達80%以上?！疤珎}模式”在推行過程中取得了不俗的成果。
值得注意的是，庹國柱教授強調(diào)，雖然目前“太倉模式”被認為是最有可能被推廣的保險模式，但各地方也會根據(jù)自己的實際情況選擇合適的保險模式，其他模式也可能會應(yīng)用于大病醫(yī)保的今后工作中。
◎哪些險企或?qū)⑹芤妫?br>
《意見》規(guī)定，承擔(dān)大病醫(yī)保的保險公司必備條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。
針對上述條件，業(yè)內(nèi)人士普遍認為門檻并不高，諸多險企均有機會參與其中。但根據(jù)以往的試點經(jīng)驗來看，興業(yè)證券(9.54,-0.07,-0.73%)保險行業(yè)分析師張穎認為，就大病保險開展對商業(yè)保險公司的影響而言，中國人壽(18.39,-0.02,-0.11%)、人保健康、中國太保(20.00,0.05,0.25%)等等公司前期參與新農(nóng)合經(jīng)辦和大病補充保險，形成了著名的洛陽模式(中國人壽)、江陰模式(太保)、湛江模式(人保健康)和太倉模式(人保健康)等，在群眾中的品牌影響較大，并在實踐中積累了許多經(jīng)驗，尤其是湛江模式、太倉模式的設(shè)計與此次大病保險的運行機制具有眾多共性，因此在此次大病保險改革中大型壽險公司及健康險公司受益較多。
不過，長江證券分析師劉俊指出，盡管《意見》對公司的準入要求并不嚴苛，但對于政策積極推動并未評估公司風(fēng)險及盈利情況，同時商保結(jié)合面臨較高的風(fēng)險以及成本壓力，利潤空間受到監(jiān)督，從試點模式以及當(dāng)前政策來看，并沒有明晰的盈利模式。
◎險企是否賠本賺吆喝？
事實上，僅就“收支平衡、保本微利”的原則來看，商業(yè)機構(gòu)參與大病醫(yī)保似乎與車險中的交強險有異曲同工之妙，后者在“不盈利不虧損”的原則之下，自開放以來已累計實現(xiàn)173億元的虧損，卻沒有一家險企甘愿將之摒棄，看重的就是交強險帶來的商業(yè)車險利潤。那么，此番商業(yè)機構(gòu)入駐大病醫(yī)保，是否也是醉翁之意不在酒呢？
張穎認為，全國范圍內(nèi)開展大病保險對于商業(yè)保險公司和壽險行業(yè)而言，最深遠的影響不在于當(dāng)期保費的增長，而是通過大病保險的普及，尤其是在廣大農(nóng)村地區(qū)的普及，居民保險意識將逐步提升，而商業(yè)保險公司在大病保險，包括經(jīng)辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)中將不斷擴大自身的影響，提高居民對公司的認可度，并在實際運作中積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)，最終為商業(yè)健康保險的發(fā)展培育市場。
張穎指出，從國際經(jīng)驗看，健康保險發(fā)展的總體趨勢是從費用保險到疾病保險，再上升到健康管理，中國健康險市場仍有很大的發(fā)展空間，健康險保費僅占人身險保費的7%，美國健康險保費占比達到了30%，因此大病保險的開展和推廣對健康險領(lǐng)域的長期發(fā)展打下基礎(chǔ)。
盡管如此，對于大病保險“賠本未必能夠賺吆喝”的擔(dān)憂也在滋長。國金證券(13.22,-0.01,-0.08%)分析師陳建剛表示，政府主導(dǎo)導(dǎo)致商業(yè)健康險公司無定價權(quán)、無拒賠權(quán)等，醫(yī)院和社保機構(gòu)不參與共保，無法避免過度醫(yī)療消費，同時以團險形式為主，暫無再保險安排等，都會導(dǎo)致大病保險的賠付率過高，導(dǎo)致此塊業(yè)務(wù)能夠保本已是不錯。同時，陳建剛認為，目前大病保險的覆蓋范圍只包括城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人，仍然只限于保障水平較低的層面，無法撬動商業(yè)健康險的二次銷售。但是，如果未來大病保險的額度設(shè)置過高，由于政府主導(dǎo)的大病保險費率低、賠付范圍廣、無核保、必理賠等有利因素，又會對商業(yè)重疾險產(chǎn)生較大的擠出效應(yīng)。
庹國柱表示，大病保險能否實現(xiàn)“保本微利“，能否為商業(yè)健康險發(fā)展培育市場，很大程度上取決于商業(yè)保險機構(gòu)與當(dāng)?shù)卣暮献魉健ｂ諊鶑娬{(diào)，若商業(yè)保險機構(gòu)與地方社保機構(gòu)合作順利，在談判過程中對保費、具體準入條件等方面談妥，那么大病保險實現(xiàn)盈利并非難事。同時，商業(yè)保險機構(gòu)的盈利與公司的經(jīng)營管理方式密切相關(guān)，因此并不能輕易下結(jié)論。
□趨勢
短期謹慎 長遠看好
目前，大病保險的發(fā)展已經(jīng)進入加速推進階段。在《意見》頒布后，各地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險情況，細化大病保險推行條件。針對大病保險的發(fā)展前景，專家紛紛表示，長遠來看，大病保險發(fā)展前景十分樂觀。
廣發(fā)證券(12.65,-0.05,-0.39%)分析預(yù)測，根據(jù)全國范圍內(nèi)“社商合作”模式創(chuàng)新的基本概況，假設(shè)全國實行“太倉模式”，城鎮(zhèn)居民每人每年50元大病保費、城鄉(xiāng)居民每人每年20元大病保費的標(biāo)準籌集資金，預(yù)計總大病保險保費收入約為276億，商業(yè)健康險對行業(yè)的利潤貢獻上限約為13.8億。同時，后續(xù)保險公司可以利用客戶資源做二次銷售，業(yè)務(wù)發(fā)展前景很好。
國泰君安分析師彭玉龍則表示，雖然大病保險覆蓋范圍暫只限于保障水平較低的層面，短期業(yè)績貢獻可能有限，但市場此前并未有很高語氣，利好明顯。此外，健康險是首先轉(zhuǎn)型發(fā)展的核心方向之一，政策紅利還在神話，壽險轉(zhuǎn)型發(fā)展前景明確。
商業(yè)重疾險 仍是重要補充
□概述
商業(yè)重疾險是大病保險的補充
在商業(yè)保險的產(chǎn)品架構(gòu)中，商業(yè)重疾險向來被認為是消費者在罹患重大疾病時的一道屏障，大病醫(yī)保條例的推出卻讓很多消費者認為已經(jīng)投保的重疾險成了雞肋。那么，商業(yè)重疾險與大病醫(yī)保究竟是何關(guān)系？彼此之間有哪些區(qū)別與聯(lián)系呢？
◎區(qū)別
五大方面各不相同
安邦保險旗下和諧健康保險河北分公司負責(zé)人指出，在保險屬性、對象、繳費方式及賠付方式等幾方面，大病醫(yī)保與商業(yè)重疾險都存在諸多差異。
首先在保險屬性方面，“大病醫(yī)保新政”是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題，屬于社會保險范疇，具有保障性，不以盈利為目的；而商業(yè)重疾險屬于商業(yè)保險范疇，是社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
在保障對象方面，《意見》中明確指出，“大病醫(yī)保”保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人；而商業(yè)重疾險的對象是自然人，自愿投保，只要投保人及被保險人符合保險公司的規(guī)定，并愿意履行合同條款即可。
在保障內(nèi)容方面，“大病醫(yī)?！钡谋Ｕ戏秶c城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合提供基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，“大病醫(yī)?！敝饕趨⒈?合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障；而商業(yè)重疾險是按照商業(yè)保險公司條款約定，被保險人罹患合同約定的重大疾病病種后即可申請賠付。
在繳費方式方面，《意見》中明確指出，“大病醫(yī)保”所需資金，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃撥，原則上不再額外增加群眾個人繳費負擔(dān)；而商業(yè)重疾險完全是由投保個人負擔(dān)。
在賠付條件方面，“大病醫(yī)保”報銷前提是參保人產(chǎn)生了實際住院花銷且發(fā)生了高額醫(yī)療費用才能報銷；而商業(yè)重疾險是等待期后被保險人患條款約定的重大疾病后，憑相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料即可申請重大疾病保險金。
◎聯(lián)系
互為補充雙重保障
盡管在規(guī)定條款、適用范圍等方面存在諸多差異，但大病醫(yī)保與商業(yè)重疾險之間并非全無關(guān)聯(lián)。陽光保險相關(guān)專家指出，在保障消費者權(quán)益方面，“大病醫(yī)保”與商業(yè)重疾險的功能相輔相成。社會保險抵御風(fēng)險的功能是基本的，而商業(yè)重疾險是對社會保險起到輔助的、補充的作用。
那么，既符合大病醫(yī)保承保條件，又購買了商業(yè)重疾險的消費者，一旦罹患重大疾病，在獲取保障方面是否存在沖突呢？庹國柱教授解釋，醫(yī)療保險并不能重復(fù)報銷，選擇大病保險還是商業(yè)健康險進行報銷，取決于個人最終保費報銷金額的多少。
信誠人壽北京分公司助理營銷渠道主管趙楠指出，目前北京市新的大病醫(yī)保具體實施辦法還沒有出臺。新辦法的保障范圍、報銷額度等還不明確。但是，從費用報銷方面而言，商業(yè)重疾險和大病醫(yī)保之間是沒有沖突的。大病醫(yī)保是對已經(jīng)發(fā)生的費用進行報銷，而商業(yè)重疾險則是在確診罹患合同約定的重大疾病之后一次性給付保險金。消費者可以利用保險金支付在大病醫(yī)保范圍之外的費用，如使用自費藥、自費治療項目、雇傭看護、購買營養(yǎng)品等其他方面，消費者擁有對保險金使用的支配權(quán)。
從實際操作的角度看，和諧健康保險河北分公司負責(zé)人表示，“大病醫(yī)?！笔歉鶕?jù)參保人住院實際花費的高額費用進行的二次報銷，申請賠付時需提供相關(guān)住院材料及發(fā)票，商業(yè)重疾險申請理賠時只需提供被保險人罹患重大疾病的醫(yī)學(xué)證明材料，而不需要住院相關(guān)醫(yī)療費用發(fā)票，兩者之間不存在沖突。
□影響
商業(yè)重疾險市場 前景樂觀
盡管險企以極為開放的心態(tài)迎接大病醫(yī)保的到來，但惹人擔(dān)憂的是，報銷額度并不低的大病醫(yī)保是否會搶占商業(yè)重疾險的市場空間，并由此削減險企的盈利能力？整體來看，險企內(nèi)部在些許憂慮中整體保持樂觀。
陽光保險相關(guān)負責(zé)人指出，由于兩者都是針對大病進行保障，而且大病醫(yī)保的覆蓋面廣，參保人群預(yù)計3年達到10億人，會在一定程度上擠壓商業(yè)重疾險的市場空間。
但上述負責(zé)人認為，由于兩者在費用報銷方面不沖突，雙重保障將更有利解決“大病”給家庭帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，商業(yè)重疾險的市場前景還是較為樂觀。
平安人壽(微博)高級客戶經(jīng)理張春鳳則認為，當(dāng)一個人發(fā)生重大疾病后，他的支出會急劇加大，收入會降低，特別是后期健康維護更是需要很長的時間和大筆的費用，商業(yè)重大疾病保險憑診斷證明按保額賠付，來彌補他的收入損失，所以，商業(yè)重大疾病保險在某種意義上又是收入損失保險。
和諧健康保險河北分公司負責(zé)人強調(diào)說，由于“大病醫(yī)?！笔恰百M用補償型”保險，而商業(yè)重疾險屬于定額給付型險種，所以不會有任何沖擊，而且，國家推出“大病醫(yī)?！?，力求解決因病致貧、因病返貧，警示了人民群眾疾病給個人、家庭帶來的災(zāi)害，提高了人民群眾的風(fēng)險防范意識，更加有助于商業(yè)保險的開展。
□攻略
◎品種種類繁多同質(zhì)化高
◎購買考量實際 量身定做
目前，商業(yè)重疾險市場上主要涵蓋了哪些保險品種？消費者在選擇商業(yè)重疾險時又該根據(jù)自身情況遵循哪些原則呢？專家給出建議。
趙楠指出，商業(yè)重疾險一直在不斷的發(fā)展和完善，力求為消費者提供更加全面的保障，讓客戶在需要時獲得保險的幫助。因此，商業(yè)重疾險也不再局限于保障通常意義上的重大疾病，而是不斷擴大保障范圍，將沒有達到重疾理賠標(biāo)準，但同樣會對客戶造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的疾病加入進去。
和諧健康保險河北分公司負責(zé)人則指出，目前市場上商業(yè)重疾險種類繁多，各家保險公司均有各自的重疾險種，但同質(zhì)化程度很高。整體來看，從保障期限來講，商業(yè)重疾險可以分為定期(短期、長期)及終身重疾險；從保障病種來講，最早的重疾產(chǎn)品保障的病種較少，目前市場上在售的重疾產(chǎn)品病種已增加到數(shù)十種。按照保監(jiān)會相關(guān)要求保險公司的重疾產(chǎn)品必須涵蓋25種重大疾病，各家保險公司重疾險產(chǎn)品會在此基礎(chǔ)上增加重大疾病的種類，安邦保險的重疾險產(chǎn)品涵蓋了42種重大疾病。另外，還有專門針對女性的重疾產(chǎn)品。
從團體險和個人險的區(qū)分上看，陽光保險相關(guān)專家指出，目前，比較具有代表性的團險品種主要有團體長期重大疾病保險、一年期團體重大疾病保險(多為主險)；個險品種則主要有個人終身重大疾病保險、個人定期重大疾病保險(主險、附加險形式)。
紛雜的商業(yè)重疾險市場上，消費者要如何選擇適合自己的品種？平安人壽高級客戶經(jīng)理張春鳳指出，消費者首先要了解自身的已有保障有多少，按照自己所處的人生階段及責(zé)任，依照保險監(jiān)委公告，人身保額是個人年收入的10-20倍，重疾保額是個人年收入的5-10倍來設(shè)計綜合保障。
趙楠建議，消費者在選擇重疾產(chǎn)品時，主要需要關(guān)注以下幾點：
第一是保障范圍，并不是合同約定的疾病種類越多越好，而是要看保障范圍內(nèi)是否包括比較常見或容易發(fā)生的疾病，比如女性和兒童，就應(yīng)選擇保障范圍包含女性和兒童易患重大疾病的保險產(chǎn)品。
第二是觀察期，一般的健康保險都有觀察期，從30天到一年不等。在這個期間內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費用理賠，保險公司是不承擔(dān)保險責(zé)任的，所以這個時間段一定是越短越好。
第三還建議消費者關(guān)注保險產(chǎn)品的附加功能，比如一些重疾保障計劃具有分紅功能。隨著時間的流逝，消費者在享有保障的同時，還能獲得一定的分紅，在一定程度上可以抵御通貨膨脹。
第四，也是比較容易被消費者忽視的一點，就是在拿到保險合同后，一定要認真閱讀保險條款，并和保險營銷員進行再次確認。如果有疑義，還可以利用保險10天猶豫期申請全額退保。
大病保險VS商業(yè)重疾險：五大方面各不相同
2016-11-15 08:00:12
無憂保
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
