0571-22931819
針對群眾反映強烈的因病致貧、因病返貧問題，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會于8月30日正式公布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》?！兑庖姟钒l(fā)布后，社會各界對此異常關(guān)注。群眾普遍關(guān)心的問題主要有：按照《意見》的要求，大病保險中的“大病”主要是指哪些疾病？具體能夠報銷的額度會是多少？醫(yī)保繳費會不會有所增加？還有哪些細節(jié)需要落實？
為加強群眾對《意見》的準確理解，9月初，國務(wù)院醫(yī)改辦進一步明確：大病保險中的“大病”并不是病種的概念，落腳點在于費用，只要醫(yī)療費用超過標準就符合保障條件。9月10日，人力資源和社會保障部公開聲明：大病醫(yī)保雖然是商業(yè)保險公司經(jīng)辦，但不是商業(yè)保險，是政府主導(dǎo)的一項基本公共福利政策。同時強調(diào)，沒有考慮提高醫(yī)保個人繳費比例。
突破封頂上限
《意見》明確指出，大病保險的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。這里需要明確的是，此次大病保險的保障對象是指城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險之外的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。在規(guī)定的基本醫(yī)療保障之上，在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的，可由大病保險對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
“除去兩億多的職工保險，此次大病醫(yī)保是一項涉及到10億人的醫(yī)療保障政策，各項政策的銜接、資金的籌集、保險如何具體操作等等，都不是小問題。因此，現(xiàn)在評價大病醫(yī)保政策的得失還為時尚早?！?br>
中國社科院社會學(xué)研究所社會政策研究中心秘書長唐鈞對中國商報記者表示，中國的醫(yī)療保障制度已經(jīng)在“十一五”期間完成了“覆蓋城鄉(xiāng)居民”的壯舉。但是，應(yīng)該承認，現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度實際上還是一個雛形，有很多方面還很不完善。尤其在“體制外”這一塊，即“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！焙汀靶罗r(nóng)合”，也有的地方將其合二而一成為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！薄?001年的數(shù)據(jù)看，參保者的實際報銷比例平均僅在50%上下。大病住院報銷的最高限額大約在幾萬元到十幾萬元，這與保障對象的實際需求相差仍然很遠。于是，一個引入市場機制和商業(yè)保險的“大病醫(yī)?！睉?yīng)運而生。
目前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋13億人，覆蓋面達到95%以上，基本藥物制度已在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部實施。然而，依然有50多種疾病，可能導(dǎo)致部分家庭因病致貧和因病返貧。最新的審計報告披露，2011年新農(nóng)合的實際報銷比例平均為49.20%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則在52.28%。所以，一旦生病，雖有基本醫(yī)保，但一般居民家庭在經(jīng)濟上仍然會感到拮據(jù)甚至完全崩潰，看病貴的問題還是沒有解決。
中國社會科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所副所長杜曉山對中國商報記者表示，此次幾個部委聯(lián)合出臺的行政規(guī)章，意義重大，對解決因病致貧的社會問題會有很好的效果。“據(jù)我了解，之前各地住院費用都有補償封頂線的限制，比如山東省的補償封頂線是8萬元，濟南市是12萬元。也就是說，無論住院費用是40萬，還是50萬，報銷的總數(shù)不能超過封頂線。此次大病醫(yī)保的政策突破了封頂上限，也就是在原來報銷費用的基礎(chǔ)上，再報銷不低于50%的費用?！?br>
此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越大。
國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長近日公開表示，大病保
險中的“大病”并不是病種的概念，落腳點在于費用，只要醫(yī)療費用超過標準就符合保障條件。徐善長稱，大病的標準參考世界衛(wèi)生組織“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的標準。而根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，如果一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費(食品支出)后家庭剩余收入的40%，就認為出現(xiàn)了災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計指標，對城鎮(zhèn)居民來說，大體相當于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對農(nóng)民來說，大體相當于農(nóng)村居民年人均純收入的水平。
衛(wèi)生部還表示，今年要全面推開尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌等12類大病納入保障和救助試點。通過新農(nóng)合與醫(yī)療救助的銜接，使重特大疾病補償水平達到90%左右。從全國目前情況看，有些地方是通過政府的財政給予支持，有些地方則是通過醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)惠，有些地方是通過慈善基金比如紅十字基金等，還包括一些社會團體等各種力量的共同合作。
細則有待落實
對于大病保險的資金來源，《意見》在城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制方面指出，各地可結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)合理確定籌資標準。同時，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。
“從這些規(guī)定看，大病保險費用是由基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險共同分擔(dān)。這種籌資方式，要警惕引起參保人福利的隱性損失。無論是城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；疬€是新農(nóng)合基金，如果把其中一部分劃撥出來為那些大病患者提供保障，其實是對所有參保人福利的侵蝕。”杜曉山認為，政府建立大病保險制度，應(yīng)列在基本醫(yī)保之外，可以采取政府劃撥專項資金或采取政府按比例配套的方式鼓勵居民參保。
在城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式方面，《意見》指出，地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
針對大病保險的監(jiān)管工作，國務(wù)院醫(yī)改辦負責(zé)人說，一方面要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管，另一方面，還要強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。同時，要建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度，并將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
唐鈞對此表示，政府出面組織并進行監(jiān)管可以盡量保證制度的可行性，而市場運作的保險公司則可以發(fā)揮他們專業(yè)性和市場運營的特長。但需要提醒的是，市場機制的充分發(fā)揮是建立在“上帝”可選擇的基礎(chǔ)之上的，否則很容易造成公眾已經(jīng)非常熟識的“行政性壟斷”。因此，除了常聽說的“招投標”之外，是否還可以給參保者“用腳投票”從而進行個人選擇的機會呢？
他還表示，在中國的社會保障制度設(shè)計中首次正式引入商業(yè)保險和市場機制，雖然之前已經(jīng)在地方上進行了試點，但其效率和效果還需要繼續(xù)觀察和研究。
保監(jiān)會副主席陳文輝近日指出，保監(jiān)會正在對大病保險相關(guān)制度進行細化規(guī)定，制定大病保險示范產(chǎn)品(條款)，完善大病保險統(tǒng)計制度和財務(wù)獨立核算規(guī)定。制定大病保險服務(wù)標準，簡化報銷手續(xù)，努力提供一站式服務(wù)和異地結(jié)算服務(wù)，不斷提升服務(wù)水平。將強化大病保險監(jiān)管指導(dǎo)，嚴厲懲處承辦保險公司的違法違約行為和不正當競爭行為，保護參保人合法權(quán)益。
北京朝陽醫(yī)院理事會外部理事邢平芳對中國商報記者表示，從目前
來看，國家出臺的只是個“指導(dǎo)意見”，還需要地方政府制定實施細則。由于各地的實際籌資水平和醫(yī)保能力不同，如果配套措施做不好，在實際執(zhí)行過程中地方政府很可能會打折扣。
標簽： 保險
