0571-22931819
主持人：本報(bào)記者 肖揚(yáng)
對話嘉賓：
中國人民健康保險(xiǎn)公司總裁 李玉泉
昆侖健康保險(xiǎn)公司董事長 林瑤珉
中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院副院長 鄭功成
浙江大學(xué)社會科學(xué)學(xué)院副院長 何文炯
西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院院長 陳滔
中山大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任 申曙光
近日，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)正式公布。為解決群眾“因病致貧、因病返貧”，根據(jù)該意見，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。今后，絕大部分人不再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境，避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”。其中，商業(yè)健康保險(xiǎn)將扮演什么樣的角色和所面臨著怎樣的機(jī)遇？應(yīng)當(dāng)如何融入到國家醫(yī)保改革的進(jìn)程當(dāng)中？為此，記者專程采訪了保險(xiǎn)業(yè)參與者以及業(yè)內(nèi)專家學(xué)者。
正確認(rèn)識“三個(gè)不等式”
主持人：由于我國當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障程度仍然較低，此次國務(wù)院六部委聯(lián)合發(fā)布了這份涉及10多億人切身利益的《指導(dǎo)意見》，并且明確提出商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來承辦大病保險(xiǎn)這塊“保本微利”的業(yè)務(wù)，那么承辦人如何才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展？
陳滔：我國商業(yè)健康保險(xiǎn)未來發(fā)展將呈現(xiàn)出以下幾方面特點(diǎn)：首先，政府鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策力度將會加大，稅收優(yōu)惠和政策支持措施必然出現(xiàn)，考慮到國內(nèi)當(dāng)前在基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力上的不足，商業(yè)健康保險(xiǎn)將有更多機(jī)會參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的委托管理和運(yùn)作。
其次，雖然當(dāng)前專業(yè)健康保險(xiǎn)公司并不普遍，但由于健康保險(xiǎn)的特殊性使得健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的理念已經(jīng)深入人心，伴隨著保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展階段的提升，健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的市場一定會逐步加強(qiáng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋之后，民眾對健康服務(wù)的需求層次會上升，除了營銷渠道方面的創(chuàng)新外，各保險(xiǎn)公司一定要根據(jù)市場的變化設(shè)計(jì)更有針對性的產(chǎn)品和實(shí)現(xiàn)更精細(xì)的業(yè)務(wù)管理。
鄭功成：我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間巨大，但發(fā)展現(xiàn)狀并不令人滿意。這主要是認(rèn)識上存在誤區(qū)，即不是努力地推動(dòng)形成有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展的政策環(huán)境，而是將重點(diǎn)放在經(jīng)辦新農(nóng)合或城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)上，這在一定程度上影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。商業(yè)健康保險(xiǎn)是要在覆蓋全民的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)之上尋求自己的發(fā)展空間與發(fā)展路徑。
因此，應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識全民醫(yī)保的“三個(gè)不等式”，科學(xué)判斷商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間，理性把握正確的發(fā)展方向。第一，全民醫(yī)保≠全民保險(xiǎn)。我國醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的均是參保人的權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合，不參?；虿怀袚?dān)繳費(fèi)義務(wù)均不得享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因此，全民醫(yī)保并不必然自動(dòng)地等于全民保險(xiǎn)。第二，全民醫(yī)?！偃衩赓M(fèi)醫(yī)療。我國《社會保險(xiǎn)法》已經(jīng)明確排除了疾病醫(yī)療保障福利化的方式，即使是面對無力承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)的困難群體，也應(yīng)當(dāng)是幫助其繳費(fèi)參保而不能直接采取免費(fèi)醫(yī)療的方式來解除其疾病醫(yī)療的后顧之憂。因此，我國的全民醫(yī)保不是全民免費(fèi)醫(yī)療。第三，全民醫(yī)?！偃驷t(yī)療保障。我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度滿足的是國民的基本醫(yī)療需求，超過基本需求的醫(yī)療服務(wù)只能通過另外的制度安排或風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制來滿足，這就是醫(yī)療保障體系也要由多層次組成的原由，即不是政府主導(dǎo)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)單一層次就能夠全面滿足國民的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)需求，還需要尋求包括商業(yè)健康保險(xiǎn)甚至慈善醫(yī)療等在內(nèi)的其他層次的保障。
商業(yè)健康險(xiǎn)要打“專業(yè)牌”
主持人：《指導(dǎo)意見》明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，這也是落實(shí)“新醫(yī)改”明確提出要探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”的精神?！坝匈Y質(zhì)”的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)如何經(jīng)營才能為群眾提供多層次、多樣化的健康保障和健康管理服務(wù)？
李玉泉：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件必須是嚴(yán)格的，而且是專業(yè)化的。健康保險(xiǎn)所具有的定價(jià)基礎(chǔ)特殊、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控難、運(yùn)營成本高、初期投入大以及盈虧平衡周長等特點(diǎn)，決定了經(jīng)營該項(xiàng)業(yè)務(wù)必須建立單獨(dú)的核算制度、精算制度、風(fēng)險(xiǎn)管理制度、核保理賠制度以及專門的信息管理系統(tǒng)，走專業(yè)化經(jīng)營的道路。
下一步，人保健康將更廣泛深入地參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，不斷加強(qiáng)“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”的“三位一體”醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制建設(shè)，進(jìn)一步強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的上漲，提高醫(yī)療資源的配置效率。四是不斷鞏固和完善“健康保險(xiǎn)+健康管理”的專業(yè)化經(jīng)營模式，積極開發(fā)和創(chuàng)新重特大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品和護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，完善升級和擴(kuò)大信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍，進(jìn)一步打造專業(yè)化經(jīng)營的優(yōu)勢。
林瑤珉：專業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)積極發(fā)揮自身在精算、核保核賠、客戶服務(wù)等方面的專業(yè)優(yōu)勢，為政府提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，在賺取經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用，彌補(bǔ)經(jīng)營費(fèi)用不足的同時(shí)，進(jìn)一步提升專業(yè)健康險(xiǎn)公司的社會形象，促進(jìn)健康險(xiǎn)的發(fā)展。核保、核賠、精算、客服等是保險(xiǎn)公司基本能力的體現(xiàn)，而專營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，則需要在健康管理和醫(yī)療服務(wù)方面狠下功夫，如為基本醫(yī)療提供服務(wù)需要處理大量的醫(yī)療賠案，需要IT的支撐；為帶病人群提供保障，需要通過健康管理降低被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)；為高端人群提供服務(wù)需要擁有高素質(zhì)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)站等。這樣才能建立起與其他兼營健康險(xiǎn)的市場主體相區(qū)別的核心競爭優(yōu)勢，打造出健康險(xiǎn)的專業(yè)特色，真正將我國的健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營推向深入。
何文炯：近幾年來，部分保險(xiǎn)公司積極探索與政府合作，通過代理社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)為政府、為城鄉(xiāng)居民提供了相應(yīng)的服務(wù)，比較典型的有中國人保健康經(jīng)辦的“湛江模式”和“太倉模式”、中國人壽經(jīng)辦的“新鄉(xiāng)模式”和太保壽險(xiǎn)經(jīng)辦“江陰模式”。在這些地區(qū)，保險(xiǎn)公司的服務(wù)得到了老百姓的認(rèn)可和政府的肯定，他們擁有成功的經(jīng)驗(yàn)和共同的特征：一是得到了當(dāng)?shù)卣睦斫夂椭С?；二是管理服?wù)到位，都有一套有效的管理體系，服務(wù)質(zhì)量好，群眾滿意；三是擁有一支素質(zhì)良好的管理服務(wù)隊(duì)伍；四是通過有效機(jī)制，把代理社會醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有機(jī)結(jié)合起來，互促共進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。
參建多層次醫(yī)保體系
主持人：隨著“新醫(yī)改”的持續(xù)推進(jìn)，保險(xiǎn)業(yè)參與社會醫(yī)療保障體系建設(shè)的力度越來越大。為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)，商業(yè)保險(xiǎn)在我國的醫(yī)改進(jìn)程中扮演著什么樣的角色，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮怎樣的作用？
李玉泉：國務(wù)院今年3月發(fā)布了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，明確了“十二五”期間我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求、主要目標(biāo)和任務(wù)，強(qiáng)調(diào)要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式提高重特大疾病保障水平，這為我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了難得的政策機(jī)遇。今后，在建設(shè)社會醫(yī)療保障體系的過程中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與程度將越來越深。
申曙光：在多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，社會醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是必要的補(bǔ)充。
我國社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供的醫(yī)療保障只能是基本的、有限責(zé)任的，以解決廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求為目標(biāo)。而多層醫(yī)療保障體系則能有效解決社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障不足的問題，增強(qiáng)地方、企業(yè)和個(gè)人的參保自主性及靈活性，滿足人民群眾多樣化的保險(xiǎn)需求。
隨著醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲及我國人口老齡化程度的不斷加深，整個(gè)社會需要承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)越來越大。構(gòu)建多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，不僅可以合理地分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而且還有利于在保留社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用的基礎(chǔ)上引入市場機(jī)制，充分發(fā)揮政府和市場兩種手段的優(yōu)勢，起到協(xié)調(diào)公平與效率的作用。應(yīng)當(dāng)說，商業(yè)保險(xiǎn)是多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要參與者。
須正視全民醫(yī)保下的“三個(gè)不等式”
2016-11-15 08:00:12
無憂保
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