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彌補大病醫(yī)療保障“短板”日前，國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛答記者問時指出，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當中的一塊“短板”。與此同時，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。為此，開展城鄉(xiāng)居民大病保險非常必要。
據(jù)了解，大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。在設(shè)計大病保險的保障范圍和目標時，有關(guān)部門參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義。
經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標準。當參保患者個人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時，很可能使家庭經(jīng)濟陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。
成功試點為新政奠基業(yè)內(nèi)人士透露，商辦大病保險全面鋪開后，預(yù)計參保人數(shù)將超過10億，對保險業(yè)是重大發(fā)展機遇。平安養(yǎng)老董事長杜永茂認為，“《意見》的出臺，有利于發(fā)揮商業(yè)保險公司風險管理的專業(yè)優(yōu)勢、有利于為廣大參保群眾提供便捷、及時的服務(wù)，但也對保險公司風險控制和運營服務(wù)的專業(yè)能力提出更高要求?！敝械掳猜?lián)人壽首席執(zhí)行官陳良表示，“新政的推出是對商業(yè)保險公司產(chǎn)品設(shè)計、風險管理和服務(wù)品質(zhì)的肯定，同時將有效促進多層次醫(yī)療保障體系的形成與發(fā)展?！?br>
其實，多年前，國內(nèi)幾大保險公司已參與這方面試點，有效緩解了當?shù)爻青l(xiāng)居民因病致貧、返貧問題。如2009年1月，湛江將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本兩項制度并軌，引入商業(yè)保險機構(gòu)參與服務(wù)管理，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。今年5月，蘇州市社保局聯(lián)合太平洋保險(601601,股吧)蘇州分公司、中國人壽蘇州分公司推出醫(yī)?；鹳徺I健康險的措施，允許蘇州五個行政區(qū)內(nèi)個人醫(yī)保賬戶結(jié)余金額超過3000元的參保人員，按自愿原則購買商業(yè)健康保險。此外，平安養(yǎng)老多年來逐步打造以廈門為代表的平安范式：即政府主導(dǎo)和保險公司運作相結(jié)合的政企合作方式；城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三者結(jié)合的城鄉(xiāng)一體化管理方式；專業(yè)風險管控和一站式即時結(jié)算相結(jié)合的服務(wù)方式。
循序漸進鋪開大病保險考慮到大病保險是一項創(chuàng)新工作，且我國區(qū)域差異較大，《意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出原則性、框架性要求，具體工作需充分結(jié)合地方實際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動性，如出資金額、分段報銷比例等都要進行科學(xué)測算和細化，對商業(yè)保險機構(gòu)招標、合作與監(jiān)督辦法，更需逐步摸索與完善。
對保險公司來說，為積極備戰(zhàn)“商辦大病醫(yī)保”，除了滿足“必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上”等硬性條件外，還需不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平，如提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。
對此，平安養(yǎng)老表示已做好充分準備，如依托集團綜合金融后援集中的力量，通過“前端合署辦公，后端集中運作”的服務(wù)模式，一方面，利用醫(yī)保中心統(tǒng)一的服務(wù)平臺開展合署辦公，避免參保群眾來回奔波，簡化服務(wù)流程；另一方面加強與醫(yī)保中心溝通，推動實施醫(yī)院“先墊付、后結(jié)算”的結(jié)算模式，通過數(shù)據(jù)上載等多種形式加快費用結(jié)算，簡化報銷手續(xù)，增強服務(wù)的便捷性。
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