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為了進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象出現(xiàn)，8月30日國務(wù)院出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)。《意見》充分反映了我國政府對民生現(xiàn)實(shí)問題的高度關(guān)注，以及對居民醫(yī)療需求的回應(yīng)。
上世紀(jì)90年代開始，我國相繼建立和完善了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保三種制度，覆蓋人群不斷擴(kuò)大。我國已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。但我國醫(yī)療保障水平比較低，尤其是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保人，大病醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)還很重。因此，《意見》出臺正當(dāng)其時(shí)。
從《意見》的內(nèi)容來看，地方政府在籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和保障水平方面享有很大自主空間，最大的特色在于明確由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)?！兑庖姟芬?guī)定，符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。筆者認(rèn)為，這種制度安排將大病風(fēng)險(xiǎn)在政府、個人、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間分?jǐn)偅怀青l(xiāng)居民大病保險(xiǎn)能否推行下去，主要取決于政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間博弈的結(jié)果，而博弈結(jié)果又與雙方在醫(yī)療籌資和補(bǔ)償責(zé)任上的具體安排有關(guān)。在推行大病保險(xiǎn)過程中，我們一定要注意以下幾方面問題：
首先，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的定位。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的最終目的是盈利。如果商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏參與積極性，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的落實(shí)也將成為空談。《意見》也提出“遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法”。問題在于：什么是保本微利？什么是合理的盈利率？絕大多數(shù)情況下，保障水平和參保(合)人的滿意度與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率之間本身就存在矛盾。另外，據(jù)我國社?；鸸芾硐嚓P(guān)規(guī)定，社?；饘？顚Ｓ?。而現(xiàn)行《意見》規(guī)定，從醫(yī)?；鸾Y(jié)余或繳費(fèi)中提取一部分作為大病保險(xiǎn)資金。對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來說，這部分大病保險(xiǎn)資金除了要滿足參保(合)人待遇支付和管理成本外，最好能有合理的盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利性與社會保險(xiǎn)的公益性之間的矛盾必將顯現(xiàn)。
要化解這種矛盾，可以通過發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在健康管理、費(fèi)用控制等方面的優(yōu)勢，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的運(yùn)行效率，壓縮不必要開支，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，從而創(chuàng)造出盈利空間。
其次，基本保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)之間的界限。根據(jù)《意見》規(guī)定，各地開展大病保險(xiǎn)可針對個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種，也可以是在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。第一種情況類似于“板塊式”，即把普通病和大病區(qū)分開，普通病走基本醫(yī)療保險(xiǎn)通道，大病走大病保險(xiǎn)通道，關(guān)鍵在確定哪些病種屬大病。第二種情況類似于“直通式”，即首先需確定高額醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，參保(合)人達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)后，大病保險(xiǎn)才給予一定比例報(bào)銷。地方相關(guān)部門在制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例等基本政策時(shí)，一定要合理區(qū)分基本保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的界限，同時(shí)大病保險(xiǎn)資金與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也要合理匹配。要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)過高或過低的風(fēng)險(xiǎn)都不利于大病保險(xiǎn)計(jì)劃實(shí)施。
此外，可以預(yù)見，由于大病保險(xiǎn)的實(shí)施，參保(合)人的就醫(yī)行為和醫(yī)療服務(wù)提供方的行為肯定會發(fā)生變化，醫(yī)療費(fèi)用也會隨之增長。因此，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)后，由于自負(fù)盈虧，其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約就顯得尤為重要。但目前中國公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢，管辦不分的現(xiàn)狀沒有得到根本改變。在這種情形下，僅憑商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一己之力，很難對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行有效監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只有與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，才能防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
綜上所述，《意見》出發(fā)點(diǎn)無疑是好的。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)也具有一定創(chuàng)新性。由于存在太多未知因素，在制度運(yùn)行初期，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還需謹(jǐn)慎行事，充分收集信息，與政府相關(guān)部門溝通；有關(guān)部門也要積極配合商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。只有這樣，大病保險(xiǎn)才有可能順利推行，真正減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
(作者系中山大學(xué)社會保障與社會政策研究所副教授)
標(biāo)簽： 醫(yī)保
