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太倉(cāng)市民排隊(duì)等候領(lǐng)取“再保險(xiǎn)”賠付 (資料圖片，太倉(cāng)醫(yī)保中心供圖)
保險(xiǎn)公司工作人員到醫(yī)院核查治療費(fèi)用
今年8月25日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛一行從北京抵達(dá)江蘇省太倉(cāng)市，專門調(diào)研2011年4月起太倉(cāng)市實(shí)施的“大病醫(yī)保再保險(xiǎn)”新政策。在太倉(cāng)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心主任錢瑛琦看來(lái)，這證明國(guó)家層面已經(jīng)對(duì)太倉(cāng)的醫(yī)保改革給予了肯定。讓他意外的是，沒(méi)想到僅僅時(shí)隔5天，8月30日國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)即聯(lián)合發(fā)文，出臺(tái)全國(guó)范圍內(nèi)大病醫(yī)保新政。這項(xiàng)新的政策，有很大一部分借鑒了太倉(cāng)市實(shí)施的“大病醫(yī)保再保險(xiǎn)”新政策。那么，已經(jīng)在太倉(cāng)實(shí)施一年多的醫(yī)保新政，究竟有哪些具體內(nèi)容，又能為即將鋪開(kāi)的全國(guó)醫(yī)保新政提供哪些借鑒？近日記者對(duì)此進(jìn)行了一番調(diào)查。
事例
創(chuàng)新
“二次報(bào)銷”幫他節(jié)省4萬(wàn)多“救命錢”
今年39歲的袁國(guó)民是太倉(cāng)當(dāng)?shù)氐囊幻У剞r(nóng)民，現(xiàn)在在一家工廠上班，每月的工資是1370元，妻子沈春花是一名月工資1800元的普通工人。前幾年拆遷后，政府分給他們一套房子，夫妻倆和正在上初二的女兒一起住在里面。
去年沈春花突然患上了淋巴瘤，去年6月份開(kāi)始接受治療。除去職工醫(yī)保和沈春花此前辦理的一份商業(yè)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的25萬(wàn)元，其他的錢都要自己想辦法。袁國(guó)民告訴記者，自己之前也見(jiàn)過(guò)有人家里突生大病的，“一個(gè)人倒了，一個(gè)家基本上就垮了”，但他從來(lái)沒(méi)有想過(guò)，這樣的事情，居然會(huì)輪到他自己的頭上。因?yàn)榱馨土鲞@個(gè)病的特殊性，沈春花的很大一部分額外花費(fèi)都用來(lái)買不能報(bào)銷的進(jìn)口藥，袁國(guó)民整天愁眉苦臉。有一天，他接到了太倉(cāng)市社保部門的電話：像他妻子這樣的大病患者，在醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷過(guò)的情況下，多出來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用還可以進(jìn)行二次報(bào)銷。他當(dāng)即去社保部門進(jìn)行了咨詢，然后按照相關(guān)流程，進(jìn)行了費(fèi)用報(bào)銷。
根據(jù)太倉(cāng)市醫(yī)保部門提供的數(shù)據(jù)，截至2011年底，沈春花發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為115091.6元，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用31664.84元，扣除起付線后，“二次報(bào)銷”了10730.58元； 2011年發(fā)生住院9次，費(fèi)用合計(jì)58583.73元，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用10923.73元，“二次報(bào)銷”5633.2元 。也就是說(shuō)，如果沒(méi)有“二次報(bào)銷”，袁國(guó)民一家個(gè)人要承擔(dān)42588.57元，有了“二次報(bào)銷”，一下子節(jié)省了16363.78元。
“省下來(lái)的錢正好給妻子買進(jìn)口特效藥?！弊蛉赵瑖?guó)民告訴記者，他已經(jīng)幫妻子沈春花從這個(gè)“二次報(bào)銷”政策中報(bào)銷了4萬(wàn)多元，“我實(shí)話實(shí)說(shuō)，這是個(gè)好政策，真的是給最需要幫助的大病患者送來(lái)了救命錢”。目前沈春花還在醫(yī)院里接受治療。
創(chuàng)新
社保引入商業(yè)保險(xiǎn)，為大病上“再保險(xiǎn)”
袁國(guó)民所說(shuō)的“二次報(bào)銷”政策，其實(shí)是太倉(cāng)從去年4月份開(kāi)始實(shí)行的一項(xiàng)“大病醫(yī)保再保險(xiǎn)”新政策，當(dāng)?shù)卣ㄟ^(guò)引入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制，建立起的覆蓋全市的大病補(bǔ)充醫(yī)保制度，太倉(cāng)居民不用多交一分錢，就能夠得到一份額外的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保障。
從2011年4月開(kāi)始，由太倉(cāng)市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出一部分，并委托商業(yè)保險(xiǎn)公司作為承保機(jī)構(gòu)，由其按照招標(biāo)確定的保險(xiǎn)方案、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及資源投入標(biāo)準(zhǔn)等提供大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，并承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，大病住院患者一年內(nèi)單次或累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元以上的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，從1萬(wàn)元起直到50萬(wàn)元以上，共被分為1萬(wàn)-2萬(wàn)元、2萬(wàn)-3萬(wàn)元、3萬(wàn)-4萬(wàn)元等13個(gè)費(fèi)用段，越往后金額跨度越大，補(bǔ)償比例也從53%遞增到82%，上不封頂，而且無(wú)論是職工還是城鄉(xiāng)居民，都享受同樣的保障待遇。
太倉(cāng)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心主任錢瑛琦說(shuō)，他們經(jīng)常在社保窗口感受到一些重癥患者家庭的無(wú)奈：即使用足了基本醫(yī)保政策，還是要自付巨額的醫(yī)療費(fèi)用，很多人都是親戚朋友借了個(gè)遍，最后只能通過(guò)賣房等方法籌集醫(yī)療費(fèi)，就算病看好了，一家人的生計(jì)也會(huì)成為大問(wèn)題，對(duì)社會(huì)也是一個(gè)負(fù)擔(dān)。可事實(shí)上醫(yī)?；鸬摹盎@子”里還有錢的，卻囿于政策無(wú)法幫助少數(shù)大病患者。用他的話說(shuō)，關(guān)鍵是二者之間“那堵無(wú)形的墻”沒(méi)有打通?；踞t(yī)保保不了大病的根源在于，基本醫(yī)保有著明確的報(bào)銷范圍，用藥、用料超出范圍就不報(bào)了。太倉(cāng)的大病醫(yī)保最大的突破就是跳出這個(gè)基本醫(yī)保的報(bào)銷范圍，在中國(guó)藥典范圍內(nèi)的就可以報(bào)。他認(rèn)為，解決“因病致貧”問(wèn)題是政府的職責(zé)，“解決疑難問(wèn)題有時(shí)就不能局限在規(guī)章之內(nèi)?！?br>
成績(jī)
4%。的參保人員受益，上百家庭避免因病致貧
根據(jù)太倉(cāng)市政府提供的數(shù)據(jù)，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉(cāng)有2604名住院的大病患者像沈春花、沈九榮一樣拿到了大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償，占當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參保人員的千分之四。受益最多的一位患者通過(guò)“二次報(bào)銷”，拿到10.4萬(wàn)元的大病保險(xiǎn)補(bǔ)助。職工與城鄉(xiāng)居民大病患者的實(shí)際報(bào)銷比例分別達(dá)到了81.0%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個(gè)百分點(diǎn)。207名住院醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元的重大疾病患者，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)80%以上，而在此前，由于不少大病所需的藥物都是自費(fèi)項(xiàng)目，大病患者報(bào)銷的比例只有50%，甚至低于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的平均水平，“如果沒(méi)有這個(gè)補(bǔ)助，可能100個(gè)家庭就重新致貧了?！?br>
在錢瑛琦看來(lái)，通過(guò)大病保險(xiǎn)提高大病患者的報(bào)銷比例，意味著醫(yī)保要在普惠的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)特惠，向大病患者傾斜，減少他們因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。至于醫(yī)保資金安全方面，錢瑛琦表示，這完全不存在問(wèn)題。他告訴記者，截至目前，太倉(cāng)市醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余8億多，若按照大病補(bǔ)充醫(yī)?；I資2100萬(wàn)元左右的水平，大病補(bǔ)充醫(yī)保資金僅占基金總盤子的2.5%左右，僅用基金的利息收入即可實(shí)現(xiàn)支付。
視點(diǎn)
期待引入監(jiān)督機(jī)制
避免“過(guò)度醫(yī)療”
太倉(cāng)的“大病醫(yī)保再保險(xiǎn)”新政策效果良好，得到了國(guó)家層面的高度關(guān)注。今年一月以來(lái)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的工作人員頻頻赴太倉(cāng)調(diào)研此事，最近的一次是8月25日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛專程到太倉(cāng)調(diào)研基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病再保險(xiǎn)工作。孫志剛在調(diào)研結(jié)束后表示，太倉(cāng)的舉措有效減輕了病人的經(jīng)濟(jì)壓力。這種創(chuàng)新做法健全了全民醫(yī)保體系，值得在全國(guó)推廣?！巴茝V”的話音剛落不過(guò)5天，全國(guó)范圍內(nèi)大病醫(yī)保新政隨即出臺(tái)。
據(jù)記者了解，在太倉(cāng)推行“大病醫(yī)保再保險(xiǎn)”政策之初，也有不少的反對(duì)聲音出現(xiàn)。 錢瑛琦告訴記者，“有人說(shuō)引入商業(yè)保險(xiǎn)公司，就是趁機(jī)讓保險(xiǎn)公司發(fā)財(cái)，我們也可以從中撈一筆，不然干嗎要選這家公司？”類似的聲音在此次全國(guó)范圍推行醫(yī)保新政時(shí)也有顯現(xiàn)。不過(guò)據(jù)錢瑛琦介紹，在政策制定之初他們就考慮到此類的風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)疑，其選擇合作保險(xiǎn)公司就是通過(guò)招標(biāo)方式確認(rèn)的。2011年7月，太倉(cāng)醫(yī)保中心與中標(biāo)的人保健康江蘇分公司簽約，合同約定后者承辦當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)項(xiàng)目的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)為4.5%，在“保本微利”的基礎(chǔ)上雙方結(jié)余共享風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，年度籌資有結(jié)余的，雙方各得50%，返還醫(yī)?；?；年度出險(xiǎn)的，扣除經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)后，雙方各承擔(dān)50%。從第一年的實(shí)際運(yùn)行結(jié)果來(lái)看，2011年度，人保健康江蘇分公司經(jīng)辦的大病醫(yī)保項(xiàng)目共籌資2037.2萬(wàn)元，扣除賠付與各項(xiàng)成本支出后，結(jié)余率約5%，“不可能讓人家虧錢，更不可能讓它借此發(fā)大財(cái)，他們當(dāng)時(shí)說(shuō)我們這個(gè)設(shè)計(jì)是個(gè)"雞肋"，這就對(duì)了，要是設(shè)計(jì)成一塊"雞胸"，那就是對(duì)人民的犯罪了?！卞X瑛琦認(rèn)為，推行大病醫(yī)保新政，除了要堅(jiān)持政府主導(dǎo)外，還要加強(qiáng)“過(guò)度用藥”、“奢華醫(yī)療”的監(jiān)督完善。
"大病再醫(yī)保"政策接下來(lái)的一個(gè)運(yùn)作方向就是引入監(jiān)督機(jī)制，在對(duì)于用藥是否過(guò)度的評(píng)判上，可能會(huì)考慮聘請(qǐng)權(quán)威的醫(yī)療專家進(jìn)行界定，我們說(shuō)了不算，醫(yī)院方面說(shuō)了也不算，以專家的評(píng)定結(jié)果為準(zhǔn)。我們這個(gè)政策就是為最急需的大病患者服務(wù)的，對(duì)于過(guò)度用藥和奢華醫(yī)療，堅(jiān)決說(shuō)不。”錢瑛琦說(shuō)。
至于何謂“最急需”， 錢瑛琦認(rèn)為，可以由民政部門來(lái)介入，對(duì)患者家庭是否貧困、貧困程度如何等問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查認(rèn)定，“我們根據(jù)認(rèn)定結(jié)果，開(kāi)展相應(yīng)的報(bào)銷工作?！?br>
除此以外，錢瑛琦表示接下來(lái)將會(huì)進(jìn)一步提高賠付效能，目前該政策執(zhí)行的是次月賠付，未來(lái)對(duì)因特殊情況急需用錢的部分大病患者，將做到當(dāng)月賠付。
太倉(cāng)模式形象說(shuō)法
兩個(gè)杯子，一個(gè)裝滿了水，代表醫(yī)?；穑粋€(gè)是空的，代表患大病需要救助的居民，從滿的里拿出一點(diǎn)來(lái)，放到空的里面去，不費(fèi)力氣又能救人的好事情，為什么不做？況且這些錢本來(lái)就是老百姓的，現(xiàn)在重新花在他們身上，沒(méi)有什么不合理?！?br>
太倉(cāng)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心主任錢瑛琦
現(xiàn)代快報(bào)記者
陳超蔣文龍
揭秘大病醫(yī)保 太倉(cāng)模式
2016-11-15 08:00:12
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