0571-22931819
裹挾著13億公眾的期待和疑問，“新醫(yī)改”繼續(xù)在前進。
8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）正式公布，開展大病保險，對城鄉(xiāng)居民、新農(nóng)合參合人員因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，切實解決“因病致貧、因病返貧”問題。
這一次的政策惠及面，落在了城鎮(zhèn)職工以外的另兩大人群身上：城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參合農(nóng)民。在2011年末，這一規(guī)模是10.32億人。
和先前試點的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合不同，《指導意見》明確，針對大病患者發(fā)生的醫(yī)療費用，在原先基本醫(yī)保、新農(nóng)合已經(jīng)報銷的基礎上再次給予報銷，實際報銷比例不低于50%。
“醫(yī)改的方向，就是讓個人付費越來越少?！苯衲辍皟蓵逼陂g，衛(wèi)生部部長陳竺透露，針對“因病致貧”型疾病，政府還將出臺特殊的政策設計。時至今日，這份涉及10億公眾切身利益的《指導意見》，終于揭曉了這一答案。
“這一次把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，拓展和延伸了基本醫(yī)保的功能，有利于從制度上筑牢和織密社會安全網(wǎng)，切實解決大病患者的特殊困難，解除他們的后顧之憂，體現(xiàn)了互助共濟和公平正義的原則?！背晒μ剿鞒?a href="http://www.kcuv.cn/gongshangbaoxian/2301319/">商業(yè)保險機構服務新醫(yī)改之“湛江模式”、“太倉模式”的中國人保集團旗下中國人保健康總裁李玉泉稱，這一項特殊的政策設計，不失為改善民生的重大利好。
“再報50%”納入頂層設計
截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達到10.32億人，政策范圍內(nèi)的報銷比例達到70%左右。
“這是政府第一次將城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用的高額自費部分"可以再報50%"納入頂層設計，以制度的形式固化下來，自上而下予以推廣，從惠民的角度看，意義不言而喻?！崩鼋】当ｋU股份有限公司董事長兼總裁林瑤珉稱。
顯然，有了這一項特殊的制度設計，兩大人群大病報銷“封頂線”以外的高額自費部分，能夠獲得最少“再報50%”的保險補償，極大地減輕了個人付費的壓力。
“舉一個最簡單的例子，一位需要腎移植手術的農(nóng)民，大約要花費30萬元醫(yī)療費，按照新農(nóng)合原先設定的大病報銷封頂線，政策范圍內(nèi)不超過6萬元的醫(yī)療費用，假定在當?shù)乜梢詧箐N75%，那么，1.5萬元和封頂線以外的部分，即24萬元需要個人自行承擔，最終需要自付25.5萬元，對普通農(nóng)民來說，這顯然是一個天文數(shù)字?！绷脂庣胗靡粋€最簡單的算式向記者舉例。
“若推行大病保險新政，6萬元大病報銷封頂線以外的24萬元，按照最低50%的報銷比例，這位農(nóng)民只需自付12萬元，因此最終需要自付13.5萬元?！绷脂庣敕Q，和原先的25.5萬元相比，個人付費顯然大幅度減少，在很大程度上緩解了大病患者的經(jīng)濟困境。
顯然，新政策的出臺，與目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障程度相對較低不無關系。國家發(fā)改委副主任、國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛坦陳，大病醫(yī)療保障是“全民醫(yī)?！斌w系建設中的一塊短板，就城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合而言，保障水平仍然較低，比較突出的問題是，大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用，個人負擔仍然比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。
“截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保的覆蓋率達到了95%以上，與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y余，累計結余規(guī)模較大，有必要設計專門針對大病的保險制度，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。”孫志剛稱，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃對此專門作出了明確要求，經(jīng)充分調(diào)研和測算，目前開展城鄉(xiāng)居民大病保險時機成熟，并具有可操作性。
據(jù)悉，在設計大病保險的保障范圍和目標時，參考了世界衛(wèi)生組織關于家庭災難性醫(yī)療支出的定義，“總的想法是，在平均水平上，使個人不得不支出的醫(yī)療費用，低于家庭災難性醫(yī)療支出的標準?！睂O志剛介紹稱，經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當?shù)丶彝碾y性醫(yī)療支出的標準，當參?；颊邆€人負擔的醫(yī)療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經(jīng)濟上陷入困境。
承辦人的“外包商”角色
新一輪醫(yī)改早已明確，要探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務”?！吨笇б庖姟芬郧八从械拿鞔_態(tài)度表示，城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式首先采取“向商業(yè)保險機構購買大病保險”的方式。
秉持“政府主導”的原則，地方政府衛(wèi)生、人力資源和社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍和最低補償比例，包括就醫(yī)、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標的方式選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。
“從本質(zhì)上看，商業(yè)保險機構相當于政府的外包商，和其他保險業(yè)務相比，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險這一保本微利型的業(yè)務，彰顯的是商業(yè)保險機構的社會責任?！绷脂庣敕Q。
作為保險業(yè)在政府委托業(yè)務領域與政府合作最深入、覆蓋人群最廣、業(yè)務種類最豐富的保險公司，中國人保健康近年來廣泛開展城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等基本醫(yī)療及補充醫(yī)療保險業(yè)務，提高了基本醫(yī)療的經(jīng)辦水平和參保群眾的保障水平，形成了以“湛江模式”、“太倉模式”為突出代表的服務新醫(yī)改的典型做法，發(fā)揮了保險業(yè)參與社會管理的社會“穩(wěn)定器”作用。數(shù)據(jù)顯示，目前中國人保健康承保的政府委托項目達到357個，覆蓋24個省、自治區(qū)、直轄市、計劃單列市的126個地市，服務人群5730萬。
“廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等不少地方，近幾年積極探索了政府主導與市場機制相結合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業(yè)保險機構以保險合同方式承辦，自負盈虧，實踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫(yī)療保險的服務質(zhì)量和水平有所提高，由于對醫(yī)療機構和醫(yī)療服務的管控更為嚴格，醫(yī)療服務行為也更趨合理，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用?！睂O志剛稱。
商業(yè)保險未必“一哄而上”
據(jù)悉，在城鄉(xiāng)居民大病保險承辦人的政府招標中，內(nèi)容主要包括補償比例、盈虧率、配備的承辦力量和管理力量等，符合基本準入條件的商業(yè)保險機構將自愿參加投標，中標后以保險合同的形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險并自負盈虧，商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，將按照現(xiàn)行的規(guī)定免征營業(yè)稅。
“對商業(yè)保險機構而言，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的吸引力，首先是獲得了保費收入，其次是積累了大病保險經(jīng)驗和精算數(shù)據(jù)，再次是培育并形成了品牌和影響力，但從損益的角度看，這一業(yè)務要承擔一定的風險，盈利空間較小，試點的難點就在于，合作雙方能否依據(jù)自身的屬性，清醒地意識到自身的能力邊界，有所為有所不為。”林瑤珉稱，即使明確了商業(yè)保險機構在大病保險上的“承辦人”身份，保險公司也未必會“一哄而上”。
《指導意見》要求遵循“收支平衡、保本微利”的原則，合理控制商業(yè)保險機構的盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。但值得注意的是，為有利于大病保險的長期穩(wěn)定運行，切實保障參保（合）人的實際受益水平，可以在合同中對“超額結余”及“政策性虧損”建立相應動態(tài)的調(diào)整機制。
根據(jù)《指導意見》，商業(yè)保險機構在符合一系列基本準入條件后方可參與投標，投標成功后承辦大病保險獲得的保費收入，要實行單獨核算，以確保資金安全并保證償付能力，并能提供“一站式”即時結算服務，方便參保（合）人員及時享受大病保險待遇。與此同時，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構授權，商業(yè)保險機構作為承辦人可以依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務流程，簡化報銷手續(xù)，同時按照診療規(guī)范和臨床路徑來規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。
標簽： 保險
