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自新農(nóng)合經(jīng)辦試點(diǎn)開始以來，部分商保機(jī)構(gòu)就參與到新農(nóng)合制度的建設(shè)中來，發(fā)揮了積極和重要作用。不僅經(jīng)歷了新農(nóng)合等基本醫(yī)療保障制度的建立和完善過程，還形成了以江蘇江陰、河南洛陽、福建晉江和廣東番禺為代表的險(xiǎn)企參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的管理運(yùn)行機(jī)制。
衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)近日聯(lián)合在鄭州市召開現(xiàn)場交流會(huì)，交流委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)，希望進(jìn)一步推進(jìn)委托經(jīng)辦服務(wù)，完善新農(nóng)合管理運(yùn)行機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程。
委托經(jīng)辦服務(wù) 創(chuàng)新社會(huì)管理
自2003年起，黨中央、國務(wù)院決定在農(nóng)村地區(qū)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2006年，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議研究保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展問題，明確提出要拓寬保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域，不斷提升服務(wù)水平，統(tǒng)籌發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)，完善多層次的社會(huì)保障體系。時(shí)至2007年，中央提出“新農(nóng)合”從試點(diǎn)階段轉(zhuǎn)為全面推進(jìn)階段，要求盡快擴(kuò)大全國覆蓋面，確保深入持續(xù)發(fā)展。自此，新農(nóng)合快速發(fā)展，有效解決了農(nóng)民“看病貴、看病難”的現(xiàn)實(shí)問題。
然而，在建設(shè)新農(nóng)合的過程中，快速增長一并帶來的風(fēng)險(xiǎn)因素，使得社會(huì)各界對(duì)新農(nóng)合的未來發(fā)展深感擔(dān)憂?！秶鴦?wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確提出，要“積極探索保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的有效方式，推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展”。在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，同樣明確提出在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，“積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。
不可否認(rèn)，保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合的優(yōu)勢就在于它的精算技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的資源。通過為當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合提供經(jīng)辦管理服務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)可以把市場資源優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為社會(huì)管理能力，從而促進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展。
為此，衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)、財(cái)政部和國務(wù)院醫(yī)改辦今年聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合的準(zhǔn)入條件，肯定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要方式和途徑，是引入競爭機(jī)制，改革政府公共服務(wù)提供方式、創(chuàng)新社會(huì)事業(yè)管理的有益探索，需要進(jìn)一步強(qiáng)化新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)非基本醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的能力，滿足農(nóng)村居民差異化醫(yī)療保障需求，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。
造福參合農(nóng)民 完善醫(yī)保體系
根據(jù)近年來新農(nóng)合做法經(jīng)驗(yàn)，“江陰模式”、“番禺模式”、“平谷模式”相繼涌現(xiàn)。根據(jù)各地做法，試點(diǎn)的意義在于闖出了一條在現(xiàn)有條件下通過創(chuàng)新社會(huì)管理、提高醫(yī)療保障的管理水平和服務(wù)水平、使農(nóng)村地區(qū)群眾更大程度獲益的新路子。
數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)改以來，保險(xiǎn)業(yè)按照改革意見和要求，大力發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，穩(wěn)步推進(jìn)各類醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，著力滿足人民群眾多樣化的健康保障要求。2009～2011年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入1943億元，為參保人累計(jì)提供了超過1萬億元的風(fēng)險(xiǎn)保障準(zhǔn)備；在新農(nóng)合經(jīng)辦方面，累計(jì)為4801萬人次提供賠付與補(bǔ)償服務(wù)，賠付與補(bǔ)償金額為84.8億元。
今年1～6月，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入520億元，同比增長25.7％，產(chǎn)品涵蓋疾病險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)和失能收入損失險(xiǎn)四大類，向市場提供近2000種產(chǎn)品。在新農(nóng)合經(jīng)辦方面，保險(xiǎn)業(yè)受托管理資金24.2億元，保費(fèi)收入8522萬元，賠付與補(bǔ)償1013萬人次，賠付與補(bǔ)償金額為22.2億元。
此外，保險(xiǎn)業(yè)還參與了新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本和補(bǔ)充醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本和補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助、企事業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療等醫(yī)療保障項(xiàng)目的經(jīng)辦工作，覆蓋人數(shù)2.3億人，受托管理基金59億元，保費(fèi)收入82億元，賠付與補(bǔ)償1516萬人次，賠付與補(bǔ)償金額為87.1億元。各類醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的發(fā)展，對(duì)于完善醫(yī)療保障體系、提升群眾醫(yī)療保障水平、緩解“看病難、看病貴”問題起到了積極作用。
“實(shí)踐證明，政府購買醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)、委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合取得了顯著成效?！北１O(jiān)會(huì)副主席陳文輝稱，一是改進(jìn)了公共服務(wù)的提供方式。政府也可以從繁重的經(jīng)辦事務(wù)中解脫出來，集中精力做好政策制定和宏觀調(diào)控，搞好統(tǒng)籌、規(guī)劃、組織和監(jiān)督；二是減輕了政府增設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及人員編制方面的壓力，降低了運(yùn)行成本。新農(nóng)合交給保險(xiǎn)公司經(jīng)辦一定程度上使政府實(shí)現(xiàn)了“辦事不養(yǎng)人”；三是發(fā)揮了保險(xiǎn)業(yè)在風(fēng)險(xiǎn)管理、精算技術(shù)等方面的優(yōu)勢，強(qiáng)化了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管控職責(zé)，提高了新農(nóng)合基金的使用效率；四是創(chuàng)新了新農(nóng)合服務(wù)模式。實(shí)現(xiàn)了不同基本醫(yī)療制度的對(duì)接、基本醫(yī)療和補(bǔ)充醫(yī)療的銜接，為不同醫(yī)保制度的整合探索了新的思路，在異地結(jié)算上大大方便了參保群眾。
繼續(xù)探路發(fā)展 經(jīng)辦大病保險(xiǎn)
記者了解到，中國人保健康在北京平谷區(qū)經(jīng)辦新農(nóng)合，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用增長。2011年在繳費(fèi)未增長的情況下，平谷新農(nóng)合費(fèi)用支出僅增長了1.97%，而周邊地區(qū)新農(nóng)合費(fèi)用支出則增長了15%。與此同時(shí)，保險(xiǎn)公司通過經(jīng)辦提升了社會(huì)影響力和品牌知名度，積累了健康保險(xiǎn)客戶資源和數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，帶動(dòng)了商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的快速發(fā)展。
從世界各國社會(huì)保障體系改革的趨勢和我國社會(huì)保障制度面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)看，建立可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，必須協(xié)調(diào)處理好政府與市場的關(guān)系，充分發(fā)揮二者的不同優(yōu)勢，廣泛調(diào)動(dòng)社會(huì)資源參與，為廣大群眾提供更好的保障。
“首先要明確政府和市場在醫(yī)療保障制度中的責(zé)任，合理進(jìn)行職能分工?！标愇妮x表示，政府的職責(zé)是為全體國民提供基本的、可及的保障，基本醫(yī)保之上的差異化保障需求，應(yīng)交給市場去做，政府可進(jìn)行必要的監(jiān)管和調(diào)節(jié)。
“其次要合理確定基本醫(yī)保的保障水平，實(shí)現(xiàn)財(cái)政可持續(xù)。政府既要盡力而為，逐步擴(kuò)大基本保障覆蓋面；又要量力而行，充分考慮財(cái)政承受能力，不給未來的制度運(yùn)行造成難以承受的壓力。”陳文輝表示，還要充分運(yùn)用市場機(jī)制提高基本醫(yī)保的運(yùn)營效率，降低運(yùn)行成本，實(shí)現(xiàn)機(jī)制可持續(xù)。在基本醫(yī)保領(lǐng)域，具體經(jīng)辦服務(wù)可以通過政府購買的方式，交給商業(yè)機(jī)構(gòu)來經(jīng)辦，從而實(shí)現(xiàn)基本保險(xiǎn)運(yùn)營的成本更低、效率更高、服務(wù)更好、專業(yè)更強(qiáng)。
“有條件的地方可以按照中央政策文件要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，探索將商保機(jī)構(gòu)作為公共平臺(tái)，承擔(dān)起統(tǒng)一經(jīng)辦各類醫(yī)療保險(xiǎn)的任務(wù)，為城鄉(xiāng)居民提供更為高效、便捷的服務(wù)?！毙l(wèi)生部副部長劉謙如是稱。
實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)實(shí)現(xiàn)了政府、商保機(jī)構(gòu)，尤其是人民群眾三方滿意的局面，并且探索出了一條廣覆蓋、?；尽⒖蓮?fù)制、可持續(xù)之路，將對(duì)國家公共管理創(chuàng)新發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。
標(biāo)簽： 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)保
