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國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)于昨日正式公布。根據(jù)《意見》，大病保險(xiǎn)保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50％；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
大病報(bào)銷比例不低于50％
國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛表示，在設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)的保障范圍和目標(biāo)時(shí)，相關(guān)部門參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義。在平均水平上，使個(gè)人不得不支出的醫(yī)療費(fèi)用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。
截至2011年底，我國城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達(dá)到了95％以上。但近年來有關(guān)大病報(bào)銷比率不高的詬病依舊不絕于耳。究其原因，為我國基本醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)上的缺陷：在基本醫(yī)保體制下，是按照醫(yī)院級別劃分報(bào)銷比例，等級越高的醫(yī)院，報(bào)銷比例越低；基本醫(yī)保存在報(bào)銷上限，雖然國家不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷上限，但許多地區(qū)的新農(nóng)合的報(bào)銷上限依然在10萬元以下；許多大病所需的進(jìn)口藥、特效藥并不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中。以上三點(diǎn)導(dǎo)致了大病的風(fēng)險(xiǎn)事實(shí)上是由個(gè)人承擔(dān)。
顯然，大病醫(yī)保的新政旨在一一解決這一問題，除了規(guī)定“原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高”外，孫志剛表示：“大病醫(yī)保里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)?！贬t(yī)改專家、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕對此理解為，大病醫(yī)保的保險(xiǎn)范圍也不局限在現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄。
沒有規(guī)定不得設(shè)“封頂線”
大病醫(yī)保的資金來源一直是各方關(guān)注的焦點(diǎn)，對此，《意見》指出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。
大病醫(yī)保所需要的資金從現(xiàn)有的醫(yī)?；鹬袆澇觯辉兕~外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，這對老百姓來說無疑是一大好消息。
但中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，不同地區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況不同，不是所有地區(qū)都能完全依靠醫(yī)?；饋斫鉀Q大病醫(yī)保的問題。
據(jù)了解，我國許多地區(qū)的醫(yī)?；鹗罩胶舛纫堰_(dá)到極限狀態(tài)，甚至出現(xiàn)了虧損，例如，廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保去年虧空近2億元。為了盡量避免這種情況的發(fā)生，《意見》要求，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源。朱恒鵬對此的理解是，在醫(yī)?；鹈磕晔盏秸a(bǔ)貼和老百姓繳費(fèi)后，先拿出一部分來購買大病醫(yī)保，“這有點(diǎn)兒拆了東墻補(bǔ)西墻的意思”。
顧昕也對最后醫(yī)?；鹉芊穸档米〈嬖谝蓡?。他認(rèn)為，《意見》有一明顯的漏洞，即沒有設(shè)“封頂線”，也沒有說不得設(shè)“封頂線”，這為各地落實(shí)政策留下了后患。“像太倉這種醫(yī)?；饘捲５牡貐^(qū)沒有問題，但醫(yī)保基金本身就不寬裕的地區(qū)就可能通過設(shè)保險(xiǎn)封頂線來降低支出。”
政策層面并沒有對“大脖做出具體的定義，只有中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會在2007年發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》 中，將25類疾病納入“重大疾脖的范疇，并要求商業(yè)保險(xiǎn)必須將符合惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)，以及終末期腎病六大類重大疾病納入其保障范疇，其他疾病則未做具體要求。朱恒鵬說：“對于保險(xiǎn)公司來說，有些大病的保險(xiǎn)可能會盈利很多，有些大病可能會虧本，商業(yè)保險(xiǎn)公司可能會將多種大病打包，經(jīng)過保險(xiǎn)精算在某種組合下能夠盈利，再將這種組合保險(xiǎn)賣給參保者?！?br>
有些大病的發(fā)病率不高，但醫(yī)藥費(fèi)用卻很高，最典型的就是罕見玻上海衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長胡善聯(lián)強(qiáng)調(diào)，許多罕見病都是遺傳病且治療價(jià)格不菲，比如罕見病之一的戈謝氏病，患者每年需要使用幾百萬元的進(jìn)口藥來維持生命，商業(yè)保險(xiǎn)是不會愿意將這類“無底洞”的病種納入到大病醫(yī)保的報(bào)銷范圍的。
“保障的病種范圍和具體的報(bào)銷比例《意見》中都沒有表述清楚，這就為以后各地執(zhí)行提供了很大的活動空間?！鳖欔勘硎尽?br>
有業(yè)內(nèi)人士指出，此次推出的大病醫(yī)保新政，不僅患者能及時(shí)得到有效救治，大病種藥企也有望在其中受益。
國泰君安研究所醫(yī)藥行業(yè)分析師李秋實(shí)昨日在接受媒體采訪時(shí)表示，利益空間大、療效顯著的大病種用藥將帶來增長彈性。具體病種包括惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾并腎衰竭等。數(shù)據(jù)分析顯示，恒瑞醫(yī)藥、三諾生物、云南白藥、麗珠集團(tuán)、人福醫(yī)藥、華潤三九等12家醫(yī)藥企業(yè)有望從中直接受益。
不過，湖北某醫(yī)藥企業(yè)董事長卻認(rèn)為，由社?；鹳徺I商業(yè)保險(xiǎn)，國家并沒有多撥錢，最后對醫(yī)藥行業(yè)有多大影響還要看整體的醫(yī)療支出，如果只是將原來報(bào)銷小病的錢用來報(bào)銷大病藥物，最后對醫(yī)藥行業(yè)的影響將不會太大。
需兼顧公益性與市朝
統(tǒng)籌規(guī)劃的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將進(jìn)行商業(yè)化運(yùn)行，這對于積極拓展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司來說無疑是一大利好。
《意見》披露，未來將以招標(biāo)的方式與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，并對承辦公司提出了較高的標(biāo)準(zhǔn)，如在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)五年以上、具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力等。一壽險(xiǎn)公司人士介紹，競標(biāo)中大公司很可能會率先拿到這些項(xiàng)目。記者了解到，目前人保健康、中國人壽、太平洋人壽等均在積極爭取承辦此類項(xiàng)目。
事實(shí)上，此前專業(yè)健康險(xiǎn)公司人保健康已在江蘇太倉試點(diǎn)，醫(yī)?；鹉贸霾糠仲Y金為城鎮(zhèn)居民投保，人保健康當(dāng)?shù)胤种C(jī)構(gòu)承辦，自負(fù)盈虧。據(jù)孫志剛介紹，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報(bào)銷待遇，醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高，由于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的管控更為嚴(yán)格，醫(yī)療服務(wù)行為也更趨合理，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用。
大病保險(xiǎn)如何繳費(fèi)、如何賠付成為公眾普遍關(guān)心的話題。一位健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人分析，目前繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并沒有確定，很可能會依據(jù)各地城鎮(zhèn)居民收入狀況來確定。依據(jù)江蘇太倉模式，2011年度，太倉社保部門從醫(yī)保資金中籌集了2168萬元，以城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，為全市所有參保人員購買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，布者的報(bào)銷比例幾乎都在80％以上。大病的鑒定將依照商業(yè)健康險(xiǎn)的范圍，而報(bào)銷將依據(jù)自負(fù)費(fèi)用部分的比例而定，自負(fù)費(fèi)用越多，報(bào)銷比例越高。不過，如何分段報(bào)銷將需要進(jìn)行科學(xué)測算和細(xì)化?！兑庖姟访鞔_，商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制盈利率。
商業(yè)保險(xiǎn)若以此種方式呈現(xiàn)，在某種程度上也是為廣大大布者帶來了福音，但不容忽視的是商業(yè)保險(xiǎn)存在按照“大數(shù)原則”選擇的道德風(fēng)險(xiǎn)，“一經(jīng)測算，某病種虧得很多，那保險(xiǎn)公司肯定就不干了”。清華大學(xué)公共管理學(xué)院就業(yè)與社保研究中心主任楊燕綏表示，最終這些高風(fēng)險(xiǎn)的、高負(fù)擔(dān)的大冊被踢出商業(yè)保險(xiǎn)之外。
人保健康總裁李玉泉則認(rèn)為，大病醫(yī)保不同于其他的商業(yè)健康保險(xiǎn)，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的屬性，因?yàn)椴辉试S進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，實(shí)際上風(fēng)險(xiǎn)管控的難度更大。但對保險(xiǎn)公司來說，也并不是完全沒有空間，如可以發(fā)揮保險(xiǎn)公司在精算、理賠和健康管理等方面的優(yōu)勢，一方面實(shí)現(xiàn)保本微利，另一方面可以有針對性地研發(fā)與大病保險(xiǎn)制度相配套的保險(xiǎn)產(chǎn)品，為參保群眾提供健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)。商報(bào)記者 李子君 崔啟斌 實(shí)習(xí)記者 孫麗朝 (來源：北京商報(bào))(北京商報(bào))
探路全民大病醫(yī)保 沒有規(guī)定不得設(shè)封頂線
2016-11-15 08:00:12
無憂保
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